Cirugía Híbrida para la Oclusión Crónica Sintomática Casi Total o Total de la Arteria Carótida Interna
El accidente cerebrovascular (ACV) sigue siendo la segunda causa principal de muerte a nivel global, donde la revascularización carotídea desempeña un papel crítico en la reducción de su incidencia. La oclusión total (OT) y la oclusión casi total (OCT) crónicas de la arteria carótida interna (ACI) presentan desafíos únicos debido a su rareza, complejidad técnica y riesgos asociados, como ACV periprocedimiento, hemorragia intracraneal y fístula carótido-cavernosa (FCC). Los tratamientos tradicionales, como la endarterectomía carotídea (EC) y las técnicas endovasculares, han mostrado tasas de éxito limitadas (40–60% para OT) y morbilidad significativa (3–9% para OCT). Este estudio evalúa un enfoque quirúrgico híbrido que combina EC con intervenciones endovasculares para mejorar los resultados de revascularización en pacientes sintomáticos con OCT/OT.
Criterios Diagnósticos y Selección de Pacientes
La OCT se definió mediante angiografía por sustracción digital (ASD), requiriendo dos de cuatro criterios: (1) llenado retardado de contraste en la ACI, (2) formación de vasos colaterales, (3) diámetro reducido de la ACI distal comparado con la ACI contralateral, o (4) diámetro reducido de la ACI distal respecto a la arteria carótida externa. La OT se caracterizó por la desaparición completa de la luz más allá de la bifurcación de la arteria carótida común (ACC). Los pacientes incluidos presentaban síntomas atribuibles a hipoperfusión cerebral o ataques isquémicos transitorios recurrentes a pesar de terapia médica ≥3 meses. Imágenes preoperatorias, como tomografía computarizada de perfusión (TCP) o tomografía por emisión (TCE), confirmaron hipoperfusión ipsilateral en 4/7 casos de OCT y 7/9 de OT.
Técnica Quirúrgica Híbrida
Los procedimientos se realizaron en una sala híbrida con fluoroscopia (GE Innova 4100-Q). En OCT, se inició con EC bajo anestesia general para extirpar placas en la bifurcación. La íntima distal se fijó a la pared de la ACI con suturas de Prolene 7-0. Si la íntima era frágil (ej. «signo de la cuerda»), se empleó stent endovascular. La angiografía post-EC guió la colocación de stents (WALLSTENT® 7 mm) ante estenosis residual (>30%), disección o laceración. No se usaron dispositivos de protección embólica debido a la remoción de placas.
En OT, la EC se complementó con extracción extendida de placa-trombo. Si no había reflujo en la ACI, se utilizó un catéter Fogarty® 3-F para extraer trombos. Tras obtener reflujo, se avanzó una vaina 6-F en la ACI, cerrando parcialmente la válvula hemostática para mantener flujo anterógrado y reducir riesgo trombótico. Lesiones en segmentos petroso o cavernoso (C2–C4) se trataron con stents de 4.5 mm (NEUROFORM EZ®, Enterprise®). Estenosis rígidas requirieron stents Wingspan® 4.0–4.5 mm. El segmento C1 se reconstruyó con WALLSTENT® 7×40 mm, confirmando permeabilidad mediante angiografía de ACC.
Resultados y Complicaciones
Dieciséis pacientes (7 OCT, 9 OT) con edades medias de 63,85±7,90 (OCT) y 67,00±6,28 (OT) años fueron intervenidos. El éxito técnico fue del 87,5% (14/16), incluyendo 6/7 OCT (85,7%) y 8/9 OT (88,9%). Se requirieron stents en 2/7 OCT y 7/9 OT, reflejando mayor dependencia endovascular en OT (P=0,005).
Una complicación intraoperatoria (FCC en OT) se resolvió con sutura inmediata. No hubo ACV o muertes perioperatorias en 30 días. Tras seguimiento mediano de 19,5±4,0 meses, dos OT desarrollaron reestenosis: una en bifurcación (6 meses, tratada con stent adicional) y otra en C2 (23 meses, corregida con angioplastia). Un paciente con OCT presentó oclusión asintomática a los 4 meses. La permeabilidad primaria a 2 años fue 70%, sin diferencia significativa entre grupos (P=0,65).
Consideraciones Técnicas Clave
- Evaluación del Flujo Distal: La perfusión preoperatoria (TCP/TCE) identificó candidatos adecuados.
- Sinergia Endovascular: Stents estabilizaron íntima frágil en OCT y abordaron lesiones distales en OT.
- Manejo de Vainas: El cierre parcial mantuvo flujo durante intervenciones prolongadas en OT.
- Prevención de Reestenosis: La cobertura con stent en zonas de estrés hemodinámico podría optimizar resultados.
Limitaciones y Futuras Direcciones
Este estudio retrospectivo con cohorte pequeña carece de grupo control. Protocolos no estandarizados y curva de aprendizaje podrían afectar resultados. Ensayos aleatorizados amplios son necesarios para validar hallazgos.
Conclusión
La cirugía híbrida combina EC y técnicas endovasculares con alto éxito técnico (87,5%) y baja morbilidad perioperatoria (6,25%) en OCT/OT sintomáticas. Integra la remoción proximal de placa-trombo con revascularización distal endovascular, superando limitaciones de técnicas aisladas. La imagen preoperatoria y estrategias personalizadas de stents optimizan resultados, aunque la vigilancia a largo plazo es crucial.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001373