Cirugía de Cáncer de Mama en China: Práctica Clínica e Investigación
El cáncer de mama continúa siendo el cáncer más diagnosticado entre las mujeres a nivel global, según las estadísticas de GLOBOCAN 2018 de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer. En 2018, se reportaron más de 2 millones de nuevos casos en todo el mundo, con una tasa estandarizada por edad (ASR) de 46,3 por 100.000, y más de 600.000 muertes, con una ASR de 13,0 por 100.000. En China, la carga del cáncer de mama ha aumentado constantemente, con 270.000 nuevos casos diagnosticados en 2015 y 367.900 en 2018. Este incremento alarmante subraya la necesidad urgente de investigación clínica avanzada y consensos expertos sobre terapias óptimas.
La evolución de la cirugía de cáncer de mama ha sido moldeada por evidencia clínica y avances en el conocimiento médico. El siglo XIX marcó el inicio de la cirugía moderna con la mastectomía radical de Halsted, que incluía la resección de los músculos pectorales mayor y menor junto con linfadenectomía axilar y subclaviana. Este procedimiento logró resección local R0 del tumor y una supervivencia a 5 años superior al 40%. Sin embargo, la necesidad de procedimientos tan radicales fue cuestionada con el surgimiento de conceptos de enfermedad sistémica y terapias adyuvantes. El impacto adverso en la calidad de vida llevó al abandono progresivo de la mastectomía radical en el siglo XX, dando paso a la cirugía conservadora de mama (CCM) y la biopsia del ganglio centinela (BGC). Estas técnicas, respaldadas por evidencia sólida, se convirtieron en opciones preferidas para cáncer de mama en etapas tempranas, equilibrando supervivencia y calidad de vida. No obstante, el principio fundamental de lograr resección R0 del tumor primario y ganglios linfáticos regionales permanece invariable.
El Proyecto Quirúrgico Adyuvante Nacional de Mama y Intestino (NSABP), iniciado en 1971 por Estados Unidos, Canadá y Australia, estandarizó el tratamiento mediante estudios prospectivos multicéntricos. Ensayos como NSABP B-04, B-06 y B-32 respaldaron la CCM y BGC, mejorando significativamente las técnicas quirúrgicas. En 2020, la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) clarificó las indicaciones y contraindicaciones para CCM, BGC y reconstrucción mamaria. Sin embargo, persisten debates sobre los márgenes quirúrgicos óptimos en CCM, el manejo de metástasis limitadas en ganglios centinela y la utilidad de BGC en pacientes con ganglios positivos tras quimioterapia neoadyuvante (QN).
El siglo XXI introdujo los subtipos moleculares, fundamentales para tratamientos individualizados. Más allá de la reducción tumoral quirúrgica, avances en terapias citotóxicas, endocrinas, dirigidas e inmunológicas permiten estrategias personalizadas. Técnicas de radioterapia mejoradas facilitan planes quirúrgicos que maximizan beneficios y minimizan daños. No obstante, la seguridad de omitir la linfadenectomía axilar (LAD) en pacientes con ganglios centinela positivos, la definición de márgenes claros en CCM post-QN y la seguridad de BGC en pacientes con ganglios positivos tras QN siguen siendo controvertidos.
En China, la estandarización de procedimientos quirúrgicos es una prioridad. Técnicas como biopsia con aguja gruesa (BAG), CCM, reconstrucción mamaria y biopsia asistida por vacío (BAV) se adoptan cada vez más. Sin embargo, desafíos como la falta de certificación en radionúclidos entre cirujanos y la renuencia de pacientes a segundas cirugías favorecen técnicas linfáticas únicas para localización de ganglios centinela y diagnóstico patológico intraoperatorio. Para abordar esto, se promueve la estandarización clínica y estudios multicéntricos adaptados a condiciones locales.
La Sociedad China de Cirujanos de Mama (CSBrS), establecida en 2017, ha sido clave en la estandarización del tratamiento y la investigación multicéntrica. Para mayo de 2020, la CSBrS había emitido diez guías sobre temas críticos. El Consenso de St. Gallen 2013 integró subtipos moleculares en recomendaciones basadas en evidencia. A pesar del respaldo de NCCN a BAG para lesiones sospechosas, muchos hospitales en China aún utilizan biopsia abierta y examen patológico intraoperatorio, retrasando tratamientos personalizados. Para promover BAG, la CSBrS publicó consensos en 2019 sobre biopsias guiadas por ultrasonido.
En pacientes con lesiones benignas confirmadas por BAG, el objetivo es minimizar cirugías invasivas. La BAV, reconocida por su precisión y mínima invasión, fue promovida en guías de CSBrS en 2017. Para lesiones malignas, el enfoque es maximizar calidad de vida. El ensayo NSABP-B32 demostró que pacientes con ganglios clínicamente negativos podrían evitar LAD si los ganglios centinela eran negativos. En China, donde radionúclidos y azul de isosulfán son escasos, se utiliza azul de metileno o nanopartículas de carbono para BGC. La CSBrS publicó pautas en 2018 para estandarizar BGC en etapas tempranas. Aunque la CCM ofrece beneficios estéticos y de seguridad, su tasa de adopción en China es inferior al 30%. Un consenso de CSBrS en 2019 clarificó indicaciones y técnicas quirúrgicas.
La reconstrucción mamaria es otro aspecto crítico. Según NCCN, todas las pacientes deben recibir consulta prequirúrgicas sobre opciones reconstructivas. No obstante, la seguridad oncológica es primordial, asegurando que la reconstrucción no interfiera con la cirugía primaria o la vigilancia. La reconstrucción exitosa requiere trabajo multidisciplinario y no debe comprometer la resección tumoral.
El rápido desarrollo de la oncología ha impulsado departamentos independientes de cirugía mamaria en hospitales oncológicos y generales en China, permitiendo estudios clínicos multicéntricos nacionales. Para 2019, se iniciaron diez estudios multicéntricos sobre temas relevantes, con más planeados en 2020. La CSBrS continúa liderando la estandarización y desarrollo del tratamiento clínico del cáncer de mama en China.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000992