Caso de cáncer gástrico localmente avanzado tratado con nivolumab, trastuzumab y quimioterapia en un contexto neoadyuvante
El cáncer gástrico sigue siendo una de las neoplasias más desafiantes a nivel mundial, especialmente en sus etapas avanzadas. La integración de quimioterapia neoadyuvante ha mostrado potencial para reducir el estadio tumoral y mejorar la supervivencia de los pacientes. Este informe de caso destaca el tratamiento exitoso de un paciente con cáncer gástrico localmente avanzado mediante la combinación de nivolumab, trastuzumab y quimioterapia en un contexto neoadyuvante.
Presentación del caso
Un hombre chino de 70 años acudió al Departamento de Oncología Médica en junio de 2017 con distensión abdominal y debilidad. Los análisis de laboratorio iniciales revelaron anemia moderada (hemoglobina de 61 g/L). Una gastroscopia con biopsia confirmó adenocarcinoma moderada a pobremente diferenciado. La inmunohistoquímica (IHQ) mostró positividad para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) 2+, confirmada posteriormente por hibridación fluorescente in situ (FISH) como amplificación génica de HER2.
La tomografía computarizada (TC) identificó una lesión de 67 × 53 mm en la curvatura menor del estómago, fusionada con ganglios linfáticos regionales y el páncreas. También se observaron ganglios linfáticos aumentados de tamaño, incluyendo un ganglio paraaórtico de 24 mm. El estadio clínico se clasificó como T4bN3bM0, considerándose el tumor irresecable.
Estrategia de tratamiento
Dada la sobreexpresión de HER2 y el estadio avanzado, un equipo multidisciplinario inició un régimen neoadyuvante con quimioterapia, trastuzumab y nivolumab. El esquema incluyó: trastuzumab (8 mg/kg en bolo IV inicial, seguido de 6 mg/kg IV cada 3 semanas), oxaliplatino 150 mg IV en día 1, S-1 60 mg oral dos veces al día (días 1-14) y nivolumab 200 mg IV en día 8, repitiendo cada 3 semanas.
Respuesta al tratamiento y ajustes
Tras dos ciclos, se observó remisión parcial según criterios RECIST 1.1. Sin embargo, el paciente desarrolló trombocitopenia grado 2, lo que motivó ajustes en los ciclos 3 y 4: se mantuvieron nivolumab y trastuzumab, mientras la quimioterapia se redujo a ciclos cada 2 semanas (oxaliplatino 150 mg IV en día 1 y S-1 40 mg dos veces al día, días 1-10).
Después de cuatro ciclos, se realizó una gastrectomía total (D2) con esofagoyeyunostomía en Y de Roux y resección de ganglios paraaórticos en octubre de 2017. El examen patológico no mostró células cancerosas en los ganglios disecados. El cáncer residual gástrico fue clasificado como adenocarcinoma moderadamente diferenciado, con HER2 2+ en IHQ. El estadio patológico final fue ypT3N0, indicando reducción significativa del estadio tumoral.
Tratamiento posoperatorio y seguimiento
Tras la cirugía, se administraron cuatro ciclos adicionales del mismo régimen. Durante 16 meses de seguimiento, el paciente permaneció libre de enfermedad.
Perfil molecular e inmunológico
El análisis molecular mostró una carga mutacional tumoral (TMB) de 11.1 mutaciones por megabase (TMB medio). La inestabilidad de microsatélites (MSI) fue estable, con expresión competente de proteínas de reparación de errores de apareamiento (MMR) y ausencia de expresión de PD-L1.
Discusión
En China, cisplatino más S-1 es el tratamiento estándar de primera línea para cáncer gástrico avanzado. En este caso, la anemia moderada, el estado físico y la sobreexpresión de HER2 justificaron un enfoque personalizado. La adición de nivolumab se basó en los resultados del estudio ATTRACTION-2, que demostró actividad antitumoral en pacientes asiáticos.
La reducción del estadio tumoral y la resección R0 resaltan el potencial de combinar inhibidores de puntos de control inmunitario con terapia dirigida y quimioterapia en el contexto neoadyuvante. Este caso subraya la importancia de personalizar el tratamiento según características clínicas y moleculares.
Conclusión
Este informe demuestra la viabilidad y eficacia de un régimen neoadyuvante que combina nivolumab, trastuzumab y quimioterapia en cáncer gástrico localmente avanzado. La reducción tumoral y la resección exitosa justifican investigaciones futuras para explorar esta combinación en el entorno perioperatorio e identificar biomarcadores predictivos.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000000241