Carcinoma Neuroendocrino de Células Grandes Primario en Pericardio: Reporte de Caso y Revisión de la Literatura
Una mujer china de 40 años presentó un dolor torácico progresivo y disnea de 3 meses de evolución, junto con distensión abdominal de 2 semanas. Sus síntomas comenzaron en junio de 2015 con dolor retroesternal exacerbado por la inspiración profunda, acompañado de derrame pericárdico leve en ecocardiografía (fracción de eyección del ventrículo izquierdo: 63%). En julio, los síntomas empeoraron a pesar de análisis sanguíneos, hepáticos, renales y tiroideos normales. Para septiembre, desarrolló disnea grave en reposo, ortopnea, palpitaciones, oliguria, edema bilateral de miembros inferiores y distensión abdominal marcada. La ecocardiografía mostró derrame pericárdico moderado resistente a diuréticos, lo que motivó su hospitalización.
Al examen, su presión arterial era 107/91 mmHg, frecuencia cardíaca 103 latidos/min, con signos de gravedad: signo de Kussmaul, sonidos cardíacos apagados, pulso paradójico, matidez cambiante y distensión venosa yugular. La ecocardiografía confirmó derrame pericárdico masivo (sugestivo de taponamiento cardíaco) y dilatación de la vena cava inferior (26 mm). Se realizó punción pericárdica de emergencia, drenando 250–400 mL diarios de líquido turbio y hemático, con mejoría sintomática. El análisis del líquido mostró elevación de lactato deshidrogenasa (1.500 U/L), CA125 (256 U/mL) y hematíes, sin células tumorales. En suero, el CA125 (560 U/mL) y el antígeno polipeptídico tisular (389 U/L) estaban elevados. Las alteraciones hepáticas (ALT 646 U/L, bilirrubina total 39 mmol/L) se normalizaron tras el drenaje.
En octubre de 2015, la recurrencia de síntomas llevó a reevaluación, detectando pericarditis constrictiva (presión venosa cubital: 30 cmH2O). La TC con contraste y la 18F-FDG PET/TC revelaron lesiones hipermetabólicas en pericardio y espacio auriculoventricular (SUVmax 6,0), sugiriendo malignidad (Figura 1A–E). La pericardiectomía evidenció un tumor necrótico que infiltraba pericardio visceral y parietal, sin metástasis ganglionares (0/7 nódulos). La histopatología mostró láminas de células poligonales grandes con citoplasma eosinofílico, nucléolos prominentes, actividad mitótica (>10 mitosis/2 mm²) y necrosis extensa (Figura 1F–H). La inmunohistoquímica confirmó diferenciación neuroendocrina: citoqueratina (AE1/AE3+), sinaptofisina (parcial+), CD56 (parcial+) e índice de proliferación Ki-67 del 90%. Los marcadores negativos incluyeron cromogranina A, calretinina y TTF-1 (Figura 1I–K). La gammagrafía postquirúrgica con análogos de somatostatina mostró captación en arco aórtico y aorta descendente, sin metástasis distantes.
El carcinoma neuroendocrino de células grandes (CNECG) primario en pericardio representa una entidad diagnóstica sin precedentes. El CNECG, un tumor neuroendocrino de alto grado, típicamente surge en pulmón, pero es raro en sitios extrapulmonares como tracto gastrointestinal, sistema genitourinario o mediastino. La clasificación de la OMS 2015 define al CNECG por morfología neuroendocrina (anidamiento, rosetones, trabéculas), tasa mitótica (>10/2 mm²), necrosis y expresión de ≥1 marcador neuroendocrino (sinaptofisina, cromogranina A o CD56). La diferenciación con carcinoma de células pequeñas, carcinoide atípico o carcinoma no microcítico requiere muestras quirúrgicas, dada la superposición citológica en biopsias.
Este caso subraya los desafíos diagnósticos en neoplasias pericárdicas. La citología inicial del líquido pericárdico no detectó células tumorales, retrasando el diagnóstico. La pericarditis constrictiva y el taponamiento, típicamente asociados a tuberculosis o enfermedades autoinmunes, enmascararon la neoplasia. La elevación de CA125, vinculada frecuentemente a tumores ováricos o peritoneales, complicó el cuadro. El diagnóstico definitivo requirió pericardiectomía, resaltando el rol de la biopsia quirúrgica en derrames pericárdicos refractarios.
La biología agresiva del CNECG se asemeja al carcinoma pulmonar de células pequeñas (CPCP), con progresión rápida y pronóstico pobre. Los esquemas con platino-etopósido, efectivos en CPCP, se usan empíricamente en CNECG, aunque la evidencia es limitada. La expresión de receptores de somatostatina en este caso sugiere potencial beneficio de octreótido o terapia con radionúclidos (PRRT), aunque no se administraron. La radioterapia puede paliar síntomas locales, mientras que la cirugía reductora sigue siendo controvertida.
La demografía de la paciente contrasta con el CNECG pulmonar típico, que afecta a hombres mayores fumadores. Su ausencia de tabaquismo, falta de exposiciones ocupables y localización pericárdica primaria enfatizan la heterogeneidad biológica del CNECG. A pesar de la pericardiectomía, la progresión llevó a su fallecimiento en 17 meses, reflejando el pronóstico desfavorable.
Este caso resalta la importancia de considerar malignidad en derrames pericárdicos refractarios, especialmente con CA125 elevado y fisiología constrictiva. La colaboración multidisciplinaria, imágenes avanzadas (p. ej., 18F-FDG PET/TC) e intervención quirúrgica oportuna son críticas para diagnosticar tumores pericárdicos raros. La inmunohistoquímica sigue siendo indispensable para clasificar neoplasias neuroendocrinas, guiar decisiones terapéuticas y estratificación pronóstica. Futuros estudios deben definir protocolos óptimos para CNECG extrapulmonar y mejorar resultados.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000586