Características endoscópicas en la predicción del pronóstico de la neoplasia intraepitelial gástrica de bajo grado diagnosticada por biopsia

El cáncer gástrico (CG) continúa siendo una carga importante para la salud pública en China, ocupando el tercer lugar en incidencia y mortalidad entre las neoplasias malignas. La detección temprana del CG, especialmente en etapas de cáncer gástrico temprano (CGT), es crítica debido a su alta curabilidad y tasas de supervivencia a 5 años superiores al 90% después de la resección. Sin embargo, la identificación y manejo de lesiones precancerosas como la neoplasia intraepitelial de bajo grado (NIBG) presentan desafíos clínicos. La biopsia endoscópica con fórceps (BEF) es el estándar para el diagnóstico de lesiones gástricas, pero son comunes las discrepancias entre los resultados de la biopsia y la histología final. Hasta el 25% de las NIBG diagnosticadas por BEF son reclasificadas posteriormente como neoplasia intraepitelial de alto grado (NIAG) o adenocarcinoma tras la resección. Esto subraya la necesidad de identificar predictores endoscópicos e histológicos que distingan las lesiones malignas inicialmente mal diagnosticadas como NIBG de las verdaderas NIBG, así como factores asociados con su progresión.

Diseño del estudio y selección de pacientes

Este estudio de cohorte retrospectivo analizó 182 pacientes diagnosticados con NIBG gástrica mediante BEF en el Hospital del Colegio Médico de la Unión Peking (Beijing, China) entre 2007 y 2017. Los criterios de inclusión requirieron al menos dos endoscopias durante el primer año de seguimiento. Se excluyeron pacientes con antecedentes de cáncer gastrointestinal, estómago remanente o radioterapia/quimioterapia abdominal. Las imágenes endoscópicas iniciales fueron revisadas de forma independiente por tres endoscopistas expertos para documentar características de las lesiones (número, ubicación, tamaño, morfología macroscópica, características superficiales, márgenes) y mucosa de fondo (atrofia, metaplasia intestinal [MI], inflamación). Los diagnósticos histológicos siguieron la clasificación de Viena revisada, categorizando como malignas las lesiones de categoría 4 (NIAG/CGT) y 5 (cáncer submucoso).

Los diagnósticos definitivos se basaron en la histología más severa dentro del primer año de seguimiento, incluyendo hallazgos de BEF repetidas o resecciones. Los pacientes con neoplasias malignas detectadas en este período se clasificaron como inicialmente mal diagnosticados. Para el análisis de progresión, 98 pacientes con NIBG confirmada (excluyendo maldiagnósticos) fueron seguidos durante >1 año (mediana: 33 meses). La progresión se definió como la reclasificación histológica a malignidad durante el seguimiento.

Hallazgos clave

Predictores de malignidades inicialmente mal diagnosticadas

Entre 182 pacientes, 48 (26,4%) presentaron neoplasias malignas confirmadas (46 por resección, 2 por BEF repetidas). La regresión logística multivariada identificó tres predictores independientes de maldiagnóstico:

1. Lesión única: Mayor riesgo de malignidad vs. lesiones múltiples (OR=24,04; IC 95%: 2,19–263,87).
2. Tamaño de la lesión:
   • 10–20 mm: OR=3,26 (IC 95%: 1,00–10,62)

   • 20 mm: OR=29,12 (IC 95%: 3,31–255,84)

3. Metaplasia intestinal marcada (MI): OR=7,74 (IC 95%: 1,59–37,54).

Otras características endoscópicas asociadas con malignidad incluyeron morfología deprimida (72,9% vs. 33,6% en NIBG verdadera; P<0,001), nodularidad (60,4% vs. 9,7%; P<0,001), márgenes irregulares (67,4% vs. 17,8%; P<0,001) y sangrado espontáneo (14,6% vs. 3,7%; P=0,016).

La combinación de estos predictores mostró alta precisión diagnóstica (AUC=0,871), con sensibilidad del 68,7% y especificidad del 92,5%. Lesiones con dos predictores presentaron probabilidad de malignidad del 55,2%, aumentando al 80% con tres predictores.

Riesgo de progresión en NIBG confirmada

Entre 98 pacientes con NIBG confirmada, 12 (12,2%) progresaron a malignidad en 33 meses de seguimiento. La regresión de Cox identificó cuatro predictores de progresión:

1. Aspecto blanquecino: HR=28,62 (IC 95%: 3,26–251,19)
2. Márgenes irregulares: HR=15,72 (IC 95%: 3,06–80,88)
3. MI marcada en mucosa de fondo: HR=66,94 (IC 95%: 6,03–743,10)
4. Diagnóstico persistente de NIBG (>2 BEF en el primer año): HR=16,65 (IC 95%: 3,58–77,44).

El análisis de Kaplan-Meier mostró mayores tasas de progresión en lesiones blanquecinas (P=0,015), con márgenes irregulares (P=0,002), MI marcada (P<0,001) y diagnóstico persistente de NIBG (P<0,001). La ubicación de la lesión, atrofia o inflamación no mostraron valor pronóstico.

Implicaciones clínicas

La alta tasa de maldiagnóstico (26,4%) resalta las limitaciones de la BEF en la evaluación de NIBG. Lesiones únicas >10 mm, morfología deprimida y MI marcada deben sospecharse como malignas, justificando resección temprana o vigilancia intensificada. En NIBG confirmada, la coloración blanquecina, bordes irregulares y diagnóstico persistente de NIBG señalan alto riesgo de progresión, requiriendo intervalos de vigilancia más cortos (3–6 meses).

La MI marcada emergió como un marcador de doble riesgo, asociado tanto a maldiagnóstico como a progresión, concordante con la cascada de Correa en la carcinogénesis gástrica. En regiones con alta prevalencia de CG, las NIBG con MI requieren manejo agresivo.

Limitaciones y fortalezas

El diseño retrospectivo introdujo sesgos de selección, particularmente en el seguimiento (26,9% de pérdidas). El uso de fotografías endoscópicas en lugar de imágenes en tiempo real pudo reducir la precisión diagnóstica. Sin embargo, el estudio mitigó sesgos mediante revisiones endoscópicas cegadas y exclusión rigurosa de condiciones premalignas.

Conclusión

La integración de predictores endoscópicos e histológicos mejora la estratificación de riesgo en NIBG diagnosticadas por biopsia. Lesiones únicas >10 mm con MI marcada deben tratarse como potencialmente malignas. En NIBG confirmada, la vigilancia debe intensificarse en lesiones blanquecinas, con márgenes irregulares o diagnóstico persistente de NIBG. Estos hallazgos respaldan protocolos de vigilancia personalizados para optimizar la detección temprana de CG y reducir la mortalidad asociada a progresión.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001637