Características clínicas y factores de riesgo asociados con infección sanguínea secundaria en pacientes con neumonía adquirida en la unidad de cuidados intensivos por Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos
La Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos (CRKP) ha emergido como una amenaza crítica para la salud global debido a su resistencia a casi todos los antibióticos betalactámicos, lo que limita las opciones terapéuticas y genera altas tasas de mortalidad. Los pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) son particularmente vulnerables a infecciones por CRKP, que comúnmente se manifiestan como neumonía, infecciones del tracto urinario (ITU) e infecciones del torrente sanguíneo (BSI). Entre estas, las BSI son especialmente letales, con tasas de mortalidad entre el 39% y el 82%. Las BSI secundarias derivadas de infecciones primarias, como neumonía, representan aproximadamente el 50% de las BSI asociadas a CRKP. A pesar de estudios previos sobre factores de riesgo para infecciones por CRKP, los predictores específicos del desarrollo de BSI secundaria en neumonía por CRKP adquirida en UCI siguen siendo poco comprendidos. Este estudio buscó identificar características clínicas, factores de riesgo para mortalidad a 28 días y predictores de BSI secundaria por CRKP en pacientes críticos con neumonía adquirida en UCI por CRKP.
Diseño del estudio y población de pacientes
Este estudio de cohorte retrospectivo incluyó a 76 pacientes ingresados en la UCI respiratoria del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow, China, entre enero de 2017 y septiembre de 2019. Los criterios de inclusión requerían al menos dos cultivos positivos para CRKP en muestras del tracto respiratorio inferior (esputo, aspirados endotraqueales, líquido de lavado broncoalveolar) obtenidos ≥48 horas después del ingreso a la UCI. Se excluyeron casos con registros incompletos o colonización (cultivos positivos sin inflamación sistémica). La CRKP se definió por concentraciones inhibitorias mínimas (MIC) ≥4 mg/L para meropenem o imipenem, o ≥2 mg/L para ertapenem. La neumonía adquirida en UCI y la BSI secundaria se diagnosticaron mediante criterios clínicos, laboratoriales y microbiológicos.
Recopilación de datos clínicos y laboratoriales
Se extrajeron datos demográficos, comorbilidades, exposiciones en UCI (ventilación mecánica, catéteres venosos centrales), procedimientos invasivos (broncoscopia, cateterismo urinario) y parámetros laboratoriales de registros electrónicos. Se calcularon puntuaciones de gravedad, como el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) y el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), al inicio de la infección. Se analizaron biomarcadores como procalcitonina (PCT), proteína C reactiva (CRP), recuentos de leucocitos, neutrófilos, linfocitos y plaquetas. Se registraron esquemas terapéuticos, especialmente el uso de colistina (500,000 unidades cada 12 horas), y la mortalidad a 28 días.
BSI secundaria por CRKP: Incidencia y factores de riesgo
Entre los 76 pacientes con neumonía por CRKP adquirida en UCI, el 23,7% (18/76) desarrollaron BSI secundaria. Los pacientes con BSI presentaron tasas significativamente mayores de fiebre (100% vs. 77,6%, P<0,05), choque séptico (83,3% vs. 46,6%, P<0,05) e ITU concurrentes por CRKP (44,4% vs. 6,9%, P<0,05) en comparación con pacientes sin BSI. Las puntuaciones de gravedad fueron notablemente elevadas en el grupo con BSI: la mediana de APACHE II fue 25,50 (rango intercuartílico [RIC]: 17,75–31,00) versus 13,00 (RIC: 10,00–18,00) en no-BSI (U = 136,00, P<0,001), y la mediana de SOFA fue 9,50 (RIC: 6,75–12,00) versus 4,00 (RIC: 3,00–7,00) (U = 219,00, P<0,001). Los hallazgos laboratoriales revelaron linfopenia marcada (linfocitos medianos: 0,37 vs. 0,71 × 10⁹/L, U = 340,50, P=0,027) y trombocitopenia (plaquetas medianas: 57,50 vs. 159,00 × 10⁹/L, U = 178,00, P<0,001) en pacientes con BSI. También se observaron marcadores inflamatorios elevados: PCT de 2,72 ng/mL (grupo BSI) versus 0,39 ng/mL (grupo no-BSI) (U = 288,50, P=0,011) y CRP de 131,50 mg/L versus 94,15 mg/L (U = 326,00, P=0,025).
La regresión logística multivariante identificó dos predictores independientes de BSI secundaria: trombocitopenia (razón de posibilidades [OR]: 0,984; IC 95%: 0,970–0,998; P=0,028) y puntuaciones elevadas de APACHE II (OR: 1,185; IC 95%: 1,024–1,373; P=0,023). El choque séptico, ITU y broncoscopia fueron significativos en el análisis univariante pero no se mantuvieron en el modelo final.
Mortalidad a 28 días: Predictores y supervivencia
La mortalidad general a 28 días fue del 42,1% (32/76). Los no supervivientes presentaron mayores tasas de choque séptico (65,6% vs. 22,7%, P<0,001), BSI secundaria (56,3% vs. 6,8%, P<0,001), linfopenia (linfocitos medianos: 0,37 vs. 0,74 × 10⁹/L, P=0,001) y trombocitopenia (plaquetas medianas: 80,50 vs. 163,50 × 10⁹/L, P=0,002). Las puntuaciones de APACHE II (mediana: 20,00 vs. 13,00, P=0,001) y SOFA (mediana: 8,00 vs. 4,00, P=0,001) fueron significativamente elevadas en no supervivientes.
El análisis multivariante confirmó el choque séptico (OR: 7,955; IC 95%: 1,406–45,000; P=0,019), la BSI secundaria (OR: 10,308; IC 95%: 1,339–79,381; P=0,025) y la linfopenia (OR: 0,071; IC 95%: 0,008–0,625; P=0,017) como factores de riesgo independientes para mortalidad. Las curvas de Kaplan-Meier mostraron contrastes marcados: la supervivencia en pacientes con BSI secundaria fue del 22,2% versus 77,6% en no-BSI (P<0,001), y en aquellos con choque séptico fue del 42,9% versus 91,2% en pacientes sin choque (P<0,001).
Impacto de la terapia con colistina en los resultados
Los regímenes basados en colistina se asociaron con mayor supervivencia en pacientes con BSI. Entre los casos de BSI secundaria, la mortalidad a 28 días fue del 66,67% en pacientes tratados con colistina versus 100% en aquellos sin colistina (P<0,001). En contraste, en pacientes sin BSI, la colistina no redujo significativamente la mortalidad (29,4% vs. 19,5%, P=0,546), probablemente debido a una menor gravedad basal.
Discusión e implicaciones clínicas
Este estudio resalta el pronóstico grave de la neumonía por CRKP adquirida en UCI complicada con BSI secundaria y choque séptico. La alta mortalidad observada coincide con reportes previos, subrayando la necesidad de reconocimiento temprano y manejo agresivo. La trombocitopenia y las puntuaciones elevadas de APACHE II fueron predictores críticos de BSI secundaria, reflejando la interacción entre inmunocompromiso, gravedad de la enfermedad y virulencia de CRKP. La linfopenia, marcador de inmunosupresión e inflamación sistémica, agravó el riesgo de mortalidad.
El beneficio de supervivencia con colistina en pacientes con BSI refuerza su papel como terapia de rescate para infecciones por CRKP, particularmente en casos bacterémicos. Sin embargo, la falta de reducción de mortalidad en no-BSI sugiere que su eficacia es más pronunciada en infecciones graves. Terapias emergentes, como ceftazidima-avibactam y meropenem-vaborbactam, ofrecen esperanza, aunque se requieren más estudios para validar su utilidad en UCI.
Limitaciones y direcciones futuras
El diseño retrospectivo y la cohorte unicéntrica limitan la generalización. Se necesitan estudios prospectivos multicéntricos para confirmar estos hallazgos y refinar modelos de estratificación de riesgo. Además, análisis genómicos de aislamientos de CRKP podrían elucidar factores de virulencia específicos que influyan en el desarrollo de BSI y mortalidad.