Bloqueo Intermitente del Plano del Músculo Erector de la Columna como Parte de la Analgesia Multimodal tras Nefrectomía Abierta
El bloqueo del plano del músculo erector de la columna (ESPB, por sus siglas en inglés) ha ganado relevancia en los últimos años como técnica de anestesia regional efectiva para el manejo del dolor postoperatorio. Inicialmente descrito para cirugías torácicas y de mama, su aplicación se ha extendido a diversos procedimientos quirúrgicos. Este reporte de caso destaca el uso exitoso del ESPB intermitente como parte de una estrategia de analgesia multimodal tras nefrectomía abierta, un procedimiento asociado con dolor postoperatorio significativo.
Antecedentes y Contexto Clínico
La nefrectomía abierta es un procedimiento quirúrgico mayor realizado frecuentemente en condiciones como el carcinoma de células renales. La cirugía implica una incisión amplia en el flanco, lo que genera dolor postoperatorio considerable. Un manejo analgésico efectivo es crucial no solo para el confort del paciente, sino también para facilitar la movilización temprana y la recuperación. Las estrategias tradicionales suelen depender de opioides sistémicos, asociados con efectos adversos como depresión respiratoria, náuseas y sedación. La analgesia multimodal, que combina diferentes clases de analgésicos y técnicas de anestesia regional, ha surgido como un enfoque preferido para minimizar el uso de opioides y optimizar la recuperación.
El ESPB es una técnica relativamente nueva que implica inyectar anestésico local en el plano entre el músculo erector de la columna y el proceso transverso vertebral. Este bloqueo ha demostrado proporcionar analgesia efectiva en cirugías torácicas y abdominales al actuar sobre los ramos dorsales y ventrales de los nervios espinales. Sin embargo, su uso en nefrectomía abierta ha sido escasamente reportado, con solo un caso documentado en población pediátrica.
Presentación del Caso
Una paciente de 69 años (estatura: 155 cm, peso: 54 kg) fue sometida a nefrectomía izquierda abierta por carcinoma de células renales. La cirugía se realizó mediante una incisión de 15 cm en el flanco bajo anestesia general. Postoperatoriamente, se aplicó un ESPB en el nivel T7 para el manejo del dolor. El bloqueo se administró con 20 mL de ropivacaína al 0.375% con epinefrina (1:200.000), siguiendo el protocolo del Hospital Daejeon St. Mary’s, y se insertó un catéter para administración intermitente del anestésico local.
Protocolo de Manejo del Dolor
El enfoque multimodal incluyó:
- Inyecciones intermitentes mediante catéter de ESPB: Cada 8 horas, durante dos días, se administraron 20 mL de ropivacaína al 0.375% con epinefrina.
- Analgésicos orales: Zaltoprofen oral 80 mg dos veces al día.
- Analgesia controlada por el paciente (PCA) intravenosa: Se utilizó fentanyl a una tasa basal de 1 mL/h con dosis en bolo de 2 mL según necesidad.
Resultados y Respuesta de la Paciente
En recuperación, la paciente reportó una puntuación en la escala visual analógica (EVA) en reposo de 2 y dinámica (al toser o respirar profundamente) de 3. Una prueba de punción mostró pérdida sensorial completa en los dermatomas T2–T8 y disminución en T9–T10 comparado con el lado contralateral. Durante el postoperatorio, las puntuaciones EVA en reposo y dinámica (deambulación) se mantuvieron entre 1 y 2, sin requerir analgésicos adicionales. La paciente no presentó molestias durante la movilización y expresó alta satisfacción con el manejo del dolor. Fue dada de alta sin complicaciones.
Mecanismo de la Analgesia
La efectividad del ESPB se atribuye a múltiples mecanismos. Primero, el bloqueo de los ramos dorsales y ventrales, responsables del dolor somático de la incisión. La cobertura de los dermatomas T2–T10 sugiere una analgesia adecuada, incluso sin bloqueo de fibras simpáticas. Segundo, el ESPB podría inducir un bloqueo diferencial, afectando preferentemente las fibras C no mielinizadas (transmisoras de señales nociceptivas) y preservando las fibras A-delta y A-gamma. Esto explicaría la analgesia clínica a pesar del rango limitado de pérdida sensorial detectado.
Discusión
El uso de ESPB en nefrectomía abierta representa una aplicación novedosa. La administración intermitente permitió un alivio sostenido del dolor durante dos días, reduciendo la necesidad de opioides. Los mecanismos exactos aún no están claros, pero podrían involucrar la combinación de bloqueo de ramos nerviosos, fibras simpáticas y bloqueo diferencial de fibras nociceptivas. Se requieren más estudios para optimizar dosis y protocolos en diferentes cirugías.
Conclusión
Este caso demuestra el éxito del ESPB intermitente en la analgesia multimodal postoperatoria tras nefrectomía abierta. El control efectivo del dolor con mínimo uso de opioides facilitó una recuperación rápida y alta satisfacción del paciente. Estos hallazgos respaldan el valor del ESPB en cirugías abdominales mayores, especialmente cuando se busca reducir la dependencia de opioides. Estudios adicionales son necesarios para explorar sus aplicaciones y perfeccionar su uso clínico.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000269