Beneficio potencial del ácido ascórbico intravenoso en altas dosis para la neumonía por la enfermedad por coronavirus 2019
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), declarada por la Organización Mundial de la Salud, ha representado desafíos significativos para los sistemas sanitarios globales. Aunque la mayoría de los pacientes con COVID-19 experimentan síntomas leves a moderados, aproximadamente el 15% progresa a neumonía grave, y cerca del 5% desarrolla síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), frecuentemente requiriendo ventilación mecánica (VM) o incluso oxigenación por membrana extracorpórea. La mortalidad en pacientes con COVID-19 que necesitan VM es alarmantemente alta, alcanzando hasta el 66%. Por lo tanto, las estrategias terapéuticas efectivas deben enfocarse en dos aspectos críticos: prevenir la progresión de la enfermedad en casos leves/moderados y ofrecer terapia de rescate en pacientes graves/críticos.
El ácido ascórbico intravenoso en altas dosis (AAIVAD) se ha empleado en el tratamiento de enfermedades críticas durante casi una década. Estudios previos in vivo demostraron que el AAIVAD protege contra el fallo multiorgánico (FMO) relacionado con choque hemorrágico, mediante la inhibición de citocinas inflamatorias y marcadores oxidativos a través de la activación de la vía de Sirtuina1. Con base en esto, el AAIVAD se ha utilizado desde el 2 de febrero de 2020 en el Centro Clínico de Salud Pública de Shanghai para tratar neumonía por COVID-19. Posteriormente, el Grupo de Expertos en Tratamiento Clínico de COVID-19 de Shanghai desarrolló un protocolo de AAIVAD, adaptado a la gravedad de la enfermedad (leve, moderada, grave o crítica).
El protocolo varía según la severidad. Los casos leves no requieren AAIVAD. Para casos moderados, graves y críticos, el protocolo incluye: administración rutinaria de AAIVAD al ingreso, continuada por siete días consecutivos (para prevenir progresión) y terapia de rescate durante agravamientos. Estudios retrospectivos han mostrado que el AAIVAD mejora la respuesta inflamatoria, la función inmune y orgánica, además de reducir la progresión a enfermedad grave en pacientes moderados.
La justificación del AAIVAD en COVID-19 se fundamenta en múltiples mecanismos. Primero, el AAIVAD neutraliza especies reactivas de oxígeno (ERO), mitigando respuestas inflamatorias, disfunción endotelial, coagulopatía, SDRA y FMO. En COVID-19, la hipoxemia induce producción masiva de ERO en mitocondrias, activando vías como NF-kB y liberando citocinas que dañan el endotelio vascular, provocando edema intersticial pulmonar (característico del SDRA). Las ERO también activan la coagulación, asociada a elevación de dímero D y productos de degradación de fibrina en COVID-19. El AAIVAD, al eliminar ERO, ha mostrado beneficio en sepsis grave, reduciendo mortalidad a 28 días en pacientes con SDRA.
Segundo, el AAIVAD podría mejorar la linfopenia, asociada a SDRA y gravedad. El SARS-CoV-2 induce linfopenia al inhibir la hematopoyesis, promover apoptosis de linfocitos T y desencadenar autoanticuerpos y citocinas. La vitamina C es esencial para el desarrollo y proliferación de linfocitos T. Estudios limitados sugieren que el AAIVAD incrementa conteos de linfocitos CD4+ en COVID-19.
Tercero, el AAIVAD estabiliza la función circulatoria. La vitamina C es cofactor clave en la síntesis de hormonas endógenas (catecolaminas, corticosteroides, vasopresina). En choque séptico, el AAIVAD reduce necesidades de vasopresores y mortalidad. En COVID-19 con choque séptico, una dosis en bolo podría facilitar la recuperación hemodinámica.
Cuarto, el AAIVAD corrige rápidamente el escorbuto asociado a COVID-19 grave. Pacientes críticos presentan niveles indetectables de vitamina C, correlacionados con FMO. La administración intravenosa restaura niveles séricos normales en corto tiempo, a diferencia de la vía oral.
Finalmente, el AAIVAD se considera seguro, sin evidencia confirmada de efectos adversos como nefropatía por oxalato o litiasis urinaria en pacientes críticos. Ningún estudio revisado reportó eventos adversos relevantes.
En conclusión, el AAIVAD es un tratamiento eficiente y seguro para COVID-19. Podría aplicarse para prevenir progresión en casos moderados y como terapia de rescate en graves/críticos. No obstante, se requieren ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad para validar estos hallazgos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001746