Beneficialidad de la combinación de levetiracetam y clonazepam para la mioclonía en MERRF requiere mayor confirmación
El estudio de Su et al. investigó la eficacia de los tratamientos con fármacos antiepilépticos (FAE) en pacientes con síndrome de epilepsia mioclónica con fibras rojo rasgadas (MERRF), un trastorno mitocondrial caracterizado por mioclonías, epilepsia generalizada, ataxia y miopatía. La investigación se centró en la efectividad de la monoterapia versus la terapia combinada utilizando cuatro FAE: levetiracetam (LEV), clonazepam (CZP), ácido valproico (VPA) y topiramato (TPM). Los hallazgos sugirieron que las terapias combinadas fueron más efectivas que la monoterapia, destacando la combinación de LEV y CZP como la más beneficiosa, mostrando resultados positivos en 12 de 17 pacientes.
Sin embargo, el estudio planteó varias preocupaciones y preguntas que justifican mayor investigación. Uno de los principales problemas es el papel de las tasas de heteroplasmia de la variante m.8344A>G en la respuesta al tratamiento con FAE. La heteroplasmia se refiere a la presencia de más de un tipo de ADN mitocondrial (ADNmt) dentro de una célula, y su tasa puede variar significativamente entre tejidos como folículos pilosos, fibroblastos dérmicos, células musculares, linfocitos sanguíneos, mucosa bucal o epitelio urinario. El estudio no proporcionó información sobre las tasas de heteroplasmia en los pacientes incluidos, lo que podría influir en los resultados clínicos.
Otra preocupación es la posible toxicidad mitocondrial de VPA, especialmente en pacientes con mutaciones en POLG1. El VPA se ha asociado con hepatotoxicidad e incluso mortalidad en trastornos mitocondriales. En el estudio, dos de los cuatro pacientes con progresión de la enfermedad tras cuatro meses de monoterapia recibían VPA. Es posible que el deterioro en estos casos se debiera a toxicidad por VPA, no a la ineficacia del fármaco o a la progresión natural de la enfermedad.
El diagnóstico clínico de MERRF requiere la presencia de cuatro características canónicas: mioclonías, epilepsia generalizada, ataxia y miopatía. Sin embargo, solo tres de los 17 pacientes presentaron todas estas características. Esta discrepancia podría explicarse por variaciones en las tasas de heteroplasmia, que modulan la expresión fenotípica. Además, el estudio no reportó los resultados de biopsias musculares en 11 pacientes, lo que hubiera aportado información relevante sobre la gravedad de la enfermedad.
Los pacientes con MERRF pueden presentar síntomas adicionales, como deterioro cognitivo, migraña, trastornos psiquiátricos, episodios similares a accidentes cerebrovasculares, insuficiencia respiratoria, neuropatía, ptosis, oftalmoplejía, atrofia óptica, retinopatía pigmentaria, hipoacusia, arritmias, miocardiopatía, disfagia, dismotilidad gastrointestinal, diabetes, hipotiroidismo, baja estatura o lipomatosis. La ausencia de datos detallados sobre estas manifestaciones limita una comprensión integral del fenotipo.
Tampoco se mencionó el historial familiar de los pacientes. Dado que el 75% de los trastornos mitocondriales asociados a variantes del ADNmt se transmiten maternalmente, esta información es clave para evaluar patrones de herencia y la frecuencia de epilepsia o mioclonías en casos esporádicos versus familiares.
Finalmente, el estudio no especificó otros fármacos utilizados por los pacientes. Las interacciones medicamentosas entre FAE y otros tratamientos podrían modular su efectividad, por lo que conocer el régimen terapéutico completo es esencial para interpretar los resultados.
En resumen, aunque el estudio de Su et al. aporta información valiosa sobre el tratamiento de MERRF con FAE, se requieren investigaciones futuras para esclarecer el impacto de la heteroplasmia, la toxicidad de VPA, la variabilidad fenotípica, los antecedentes familiares y las interacciones farmacológicas. Abordar estos aspectos permitiría optimizar el manejo personalizado de los pacientes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000042