Avances en la investigación del daño cardiovascular asociado a la artritis psoriásica
La artritis psoriásica (APs) es una enfermedad musculoesquelética inflamatoria crónica asociada a la psoriasis, que se manifiesta principalmente como artritis periférica, entesitis, inflamación de dedos o pies y espondiloartritis. La enfermedad puede desarrollarse a cualquier edad, con un pico de incidencia entre los 30 y 50 años, sin diferencias significativas por género, aunque la afectación espinal es más frecuente en hombres. En China, la prevalencia de APs es aproximadamente de 1,23‰. Alrededor del 75% de los pacientes con APs desarrollan erupciones cutáneas antes del inicio de la artritis, mientras que el 10% presenta artritis previa a las lesiones cutáneas.
La APs se relaciona estrechamente con diversas comorbilidades, como obesidad, síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica. Según las recomendaciones de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) para el manejo farmacológico de la APs, durante el tratamiento deben monitorizarse manifestaciones no musculoesqueléticas (piel, ojos, tracto gastrointestinal) y considerar complicaciones como síndrome metabólico, ECV o depresión. Este artículo resume la literatura reciente sobre el daño cardiovascular asociado a la APs para guiar la práctica clínica.
Mecanismos fisiopatológicos
La APs es una enfermedad inflamatoria recurrente mediada principalmente por linfocitos T y otras células inmunitarias. Diversas células efectoras y mediadores inflamatorios participan en su patogénesis, incluyendo adipocitoquinas proinflamatorias como resistina, leptina y visfatina. La leptina, además de inhibir los linfocitos T reguladores, promueve la proliferación de linfocitos CD4+ y células natural killer, incrementa la quimiotaxis de neutrófilos e induce la producción de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina (IL)-6 e IL-12 en macrófagos. El TNF-α y la IL-6 inhiben la producción de adiponectina en adipocitos, exacerbando la gravedad de la psoriasis cutánea (PsC). Los niveles de índice de masa corporal (IMC) y leptina son significativamente mayores en pacientes con APs que en aquellos con PsC.
Relación entre APs y enfermedad cardiovascular
La correlación entre APs y ECV probablemente se debe a vías fisiopatológicas compartidas. Elevaciones de proteína C reactiva (PCR), IL-6, TNF-α y otros mediadores inflamatorios en ECV afectan las células endoteliales vasculares, promoviendo disfunción endotelial y eventos vasculares mayores. La glicoproteína-39 del cartílago humano (YKL-40), biomarcador de disfunción endotelial, está significativamente aumentada en pacientes con APs. Dado que YKL-40 se asocia con adiponectina y leptina (claves en la patogénesis de la psoriasis), se requieren estudios para determinar si su elevación indica mayor riesgo cardiovascular en APs.
Los pacientes con psoriasis frecuentemente presentan alteraciones en el metabolismo lipídico. La prevalencia de síndrome metabólico, hiperglucemia, hipertensión, aterosclerosis y dislipidemia es mayor en estos pacientes, posiblemente relacionado con obesidad y producción aumentada de adipocitoquinas y TNF-α. Análisis de polimorfismos de nucleótido único en psoriasis y artritis reumatoide han identificado loci de riesgo en genes asociados a lipoproteínas de alta (HDL) y baja densidad (LDL). Sin embargo, los hallazgos sobre perfiles lipídicos en APs son inconsistentes: niveles de HDL son menores que en controles sanos y aumentan tras tratamiento efectivo.
Factores de riesgo cardiovascular en APs
Los factores clásicos incluyen hipertensión, dislipidemia, elevación del IMC, engrosamiento de la íntima-media carotídea y efectos de fármacos (antiinflamatorios no esteroideos [AINEs], glucocorticoides). Estudios recientes destacan que la PCR es un predictor relevante de ECV en artritis inflamatorias. Además de los factores tradicionales, la actividad de la APs y la inflamación sistémica son riesgos independientes para eventos cardiovasculares.
Manifestaciones cardiovasculares en APs
Las principales manifestaciones incluyen arteritis de aorta ascendente, lesiones valvulares aórticas y trastornos de conducción, mientras que pericarditis, miocardiopatía y afectación mitral son menos comunes. La incidencia y mortalidad por ECV aumentan con la duración y gravedad de la enfermedad. En casos graves, puede ocurrir insuficiencia cardíaca congestiva, especialmente del ventrículo izquierdo. Un estudio prospectivo con 648 pacientes mostró mayor incidencia de infarto de miocardio comparado con sujetos sanos.
La aterosclerosis inicia con la interacción de inflamación crónica y anomalías metabólicas en la pared vascular, seguida de migración de células musculares lisas, macrófagos y linfocitos T, acumulación lipídica y fibrosis. Evidencia sólida indica que las disregulaciones inmunitarias incrementan directamente la incidencia de aterosclerosis subclínica. La carga de placa coronaria en APs se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, no con el síndrome metabólico.
Manejo terapéutico y efectos cardiovasculares
Los tratamientos actuales incluyen AINEs, fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad convencionales (FAMEs), biológicos (bFAMEs) y sintéticos dirigidos (tsFAMEs). Los AINEs alivian síntomas articulares, pero su uso prolongado puede reducir la progresión radiográfica en espondiloartritis. Inhibidores de COX-2 disminuyen efectos gastrointestinales, aunque estudios contradictorios señalan riesgos cardiovasculares (trombosis, hipertensión).
Entre los FAMEs, el metotrexato reduce la incidencia de ECV, pero su uso crónico conlleva toxicidad orgánica. La acitretina induce hiperlipidemia, y la ciclosporina puede causar hipertensión y daño miocárdico.
Los bFAMEs y tsFAMEs ofrecen nuevas opciones. Estudios demuestran que infliximab incrementa HDL a largo plazo, y la terapia anti-TNF-α reduce eventos cardiovasculares. El inhibidor de IL-12/23, ustekinumab, muestra potencial cardioprotector sin aumentar riesgos graves, aunque se necesitan seguimientos prolongados. Secukinumab (inhibidor de IL-17A) no altera glucemia, presión arterial, IMC o lípidos tras tres años de uso, apoyando su seguridad en pacientes con riesgo metabólico. Sin embargo, inhibidores de JAK como baricitinib se asocian con mayor incidencia de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
Conclusiones
Los pacientes con APs presentan mayor mortalidad tras complicaciones cardiovasculares graves, por lo que evaluar y controlar su riesgo cardiovascular sigue siendo un desafío clínico. Se requieren más estudios para determinar el potencial terapéutico de nuevos inhibidores de JAK y fosfodiesterasa-4 en APs con ECV.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001215