Avances en el diagnóstico y tratamiento de las hepatitis virales B y C en China
Las infecciones crónicas causadas por el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) siguen siendo desafíos importantes de salud pública a nivel global. Durante las últimas tres décadas, China ha logrado avances sustanciales en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B crónica (HBC) y la hepatitis C crónica (HCC). Estos progresos han sido impulsados por una combinación de iniciativas de salud pública, investigación clínica y cambios en las políticas, lo que ha reducido colectivamente la carga de estas enfermedades en el país.
Prevención de la hepatitis B y C
La prevención del VHB y el VHC ha sido un pilar fundamental de la estrategia de salud pública de China. Desde la introducción de la vacunación universal contra la hepatitis B para recién nacidos en 1992, la prevalencia del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) en la población general ha disminuido significativamente. En 1992, la prevalencia de HBsAg era del 9,7%, pero para 2016 se redujo al 6,2%. Destaca que la tasa positiva de HBsAg en niños menores de cinco años cayó al 0,3%, reflejando el éxito del programa de vacunación. Para reducir aún más la transmisión maternoinfantil (TMI) del VHB, se han implementado medidas adicionales, como la administración de inmunoglobulina contra la hepatitis B a hijos de madres HBsAg-positivas y el uso de terapia antiviral oral durante el tercer trimestre del embarazo en mujeres con niveles elevados de ADN del VHB. Estas intervenciones han reducido la tasa de TMI del VHB a casi cero. Se espera que el programa de eliminación triple para prevenir la TMI del VIH, la sífilis y el VHB reduzca aún más la prevalencia de HBsAg en grupos de menor edad.
Para el VHC, la prohibición de donaciones de sangre remuneradas en 1998 y la implementación de cribados rigurosos en donantes voluntarios han sido clave para reducir la transmisión. Además, las prácticas de inyección segura en entornos sanitarios y los programas de reducción de daños en personas que se inyectan drogas, como el intercambio de jeringuillas y la metadona, han contribuido a disminuir la prevalencia del VHC. La prevalencia del VHC en la población general bajó del 3,2% en 1992 al 0,7% en 2016.
Avances en el diagnóstico
El diagnóstico del VHB y el VHC ha experimentado mejoras significativas en China. Más allá de los marcadores séricos convencionales y las cuantificaciones de carga viral, se han explorado y validado nuevos marcadores séricos para la infección por VHB. Estos incluyen la cuantificación de HBsAg, anti-HBc, antígeno relacionado con el core del VHB y ARN pregenómico del VHB (pgARN). Estos marcadores han demostrado utilidad para estadificar la enfermedad, monitorear su progreso y evaluar la eficacia terapéutica.
También se han validado métodos no invasivos para evaluar la fibrosis hepática en grandes cohortes de pacientes con HBC. La elastografía transitoria, que mide la rigidez hepática, se ha adoptado ampliamente como herramienta confiable. Además, marcadores séricos de fibrosis se han validado en cohortes clínicas multicéntricas. Para facilitar la evaluación histológica de la fibrosis, se ha propuesto un nuevo sistema de clasificación, conocido como Clasificación de Beijing, que categoriza las tendencias de cambio en una biopsia hepática como predominantemente progresivas, indeterminadas o regresivas (puntuación P-I-R).
Tratamiento de la hepatitis B crónica
El panorama terapéutico de la HBC ha evolucionado notablemente en China. Análogos de nucleós(t)idos (AN) de primera línea, como entecavir (ETV) y tenofovir disoproxil fumarato (TDF), han demostrado alta eficacia antiviral en estudios reales. Evidencia local sugiere que añadir o cambiar a interferón pegilado (Peg-IFN) en pacientes tratados con AN y niveles bajos de HBsAg (<1500 UI/mL) incrementa las tasas de pérdida de HBsAg. Estudios prospectivos también indican que el Peg-IFN puede inducir altas tasas de eliminación de HBsAg en portadores inactivos y niños menores de seis años.
Las guías clínicas para HBC, actualizadas por la Sociedad China de Hepatología y la Sociedad China de Enfermedades Infecciosas, ampliaron en 2019 las indicaciones de tratamiento al reducir los umbrales de ADN del VHB y alanina aminotransferasa, permitiendo que más pacientes accedan a terapia antiviral. Este cambio podría reducir la carga poblacional de la enfermedad.
La inclusión de antivirales para VHB en el seguro médico básico en Pekín ha incrementado las tasas de diagnóstico y tratamiento. Análisis retrospectivos muestran que las muertes hepáticas en pacientes con HBC han disminuido desde la cobertura del seguro en 2011. La proporción de ETV y TDF en los tratamientos aumentó del 13,5% en 2003 al 79,7% en 2016, según el Registro Chino de Hepatitis B. En 2019, los precios de genéricos de ETV y TDF se redujeron en un 90%, mejorando drásticamente la accesibilidad.
Tratamiento de la hepatitis C crónica
El tratamiento de la HCC también ha progresado. Los antivirales de acción directa (AAD) pan-genotípicos y genotipo-específicos, recomendados por guías internacionales y nacionales, han demostrado eficacia en la población china. Tras negociaciones gubernamentales que redujeron sus precios, estos AAD se incluyeron en el seguro médico social básico, aumentando significativamente su accesibilidad.
Desafíos y direcciones futuras
A pesar de los avances, persisten retos: se estima que solo el 25% de los casos de VHB y el 30% de los de VHC están diagnosticados. Además, solo el 17% de los pacientes con HBC y el 9% con HCC elegibles reciben tratamiento. Estudios sugieren que escalar la estrategia «testear y tratar» reduciría drásticamente la mortalidad asociada, siendo costo-efectiva o incluso costo-ahorrativa.
Para eliminar las hepatitis virales como amenaza de salud pública para 2030, se requieren esfuerzos continuos para mejorar la concienciación, la asignación de recursos y la optimización de estrategias diagnósticas y terapéuticas.
En conclusión, China ha logrado avances significativos en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las hepatitis B y C, impulsados por vacunación, iniciativas de salud pública, investigación y políticas. Sin embargo, los desafíos persisten, y se necesitan esfuerzos sostenidos para alcanzar la meta de eliminación para 2030.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001886