Asociación entre el uso de amiodarona en fibrilación auricular no valvular y la supervivencia del paciente: hallazgos del registro prospectivo China Atrial Fibrillation Registry
Introducción
La fibrilación auricular (FA) representa una carga sanitaria global significativa, deteriorando la calidad de vida y aumentando el riesgo de morbilidad y mortalidad. Las estrategias de manejo han incluido históricamente el control del ritmo con fármacos antiarrítmicos (FAAs) o el control de la frecuencia combinado con terapia antitrombótica. La amiodarona, un FAA ampliamente prescrito, ha sido fundamental para mantener el ritmo sinusal. Sin embargo, existe evidencia contradictoria sobre su asociación con la supervivencia. Un análisis post hoc del ensayo AFFIRM sugirió que la amiodarona podría incrementar el riesgo de mortalidad, generando preocupación sobre su seguridad. Este estudio evaluó en la práctica real la asociación entre el uso de amiodarona y la mortalidad por todas las causas en pacientes con FA no valvular (FANV), utilizando datos del registro China Atrial Fibrillation (China-AF), que refleja prácticas clínicas contemporáneas.
Diseño y población del estudio
El registro China-AF es un estudio prospectivo, multicéntrico y hospitalario que incluyó 20.666 pacientes de 31 hospitales en Beijing entre 2011 y 2017. Para este análisis, se seleccionaron 8.161 pacientes con FANV sin exposición previa a FAAs. Los criterios de exclusión fueron FA valvular, uso previo de FAAs, ablación durante la hospitalización index o seguimiento insuficiente. Los pacientes se clasificaron en dos grupos: grupo de amiodarona (689 pacientes que recibieron amiodarona al inicio o durante el seguimiento) y grupo sin FAAs (6.167 pacientes sin uso de FAAs clase I/III). El seguimiento se realizó a los 3, 6 meses y posteriormente cada 6 meses, con evaluación de resultados mediante visitas clínicas o entrevistas telefónicas.
Características basales
El grupo de amiodarona fue más joven (edad media 65.6 vs. 68.6 años) y presentó menos comorbilidades, incluyendo menor prevalencia de insuficiencia cardíaca crónica (ICC: 18.6% vs. 26.0%), sangrado previo (3.3% vs. 5.5%) y accidente cerebrovascular/AIT/tromboembolia (15.1% vs. 21.2%). Los pacientes tratados con amiodarona tuvieron mayor nivel educativo, fueron atendidos en hospitales terciarios (80.6% vs. 77.0%) y presentaron FA paroxística con mayor frecuencia (55.6% vs. 38.8%). La FA persistente fue menos común en este grupo (27.3% vs. 50.1%). El uso de anticoagulantes orales (ACO) fue menor en el grupo de amiodarona (16.3% vs. 22.3%), reflejando posible subutilización en estrategias de control del ritmo.
Resultado primario: mortalidad por todas las causas
Tras un seguimiento medio de 300.6 ± 77.5 días, el grupo de amiodarona mostró una incidencia numéricamente menor de mortalidad (2.44 vs. 3.91 por 100 personas-año), aunque sin significación estadística (cociente de riesgos instantáneos ajustado [aHR] 0.79, IC 95%: 0.42–1.49). El análisis multivariable mediante regresión de Cox identificó predictores independientes de mortalidad:
- Mayor riesgo: Edad (aHR 1.04 por año), ICC (aHR 1.85), antecedente de ACV/AIT (aHR 1.33), función hepática anormal (aHR 2.59), TFG <60 mL/min/1.73 m² (aHR 2.07) y hospitalización (aHR 4.30).
- Menor riesgo: Índice de masa corporal (aHR 0.92 por kg/m²), hiperlipidemia (aHR 0.70), atención en hospitales terciarios (aHR 0.56) y uso de ACO (aHR 0.49).
Los análisis de subgrupos estratificados por edad, sexo, enfermedad arterial coronaria previa, ICC, tipo de FA y tiempo desde el diagnóstico no mostraron beneficio en supervivencia con amiodarona.
Resultado secundario: mantenimiento del ritmo sinusal
La amiodarona demostró mayor eficacia en mantener el ritmo sinusal. En el penúltimo seguimiento, 55.7% del grupo de amiodarona permaneció en ritmo sinusal versus 40.1% en el grupo sin FAAs (P <0.001). Este beneficio fue consistente en subgrupos, incluyendo pacientes jóvenes (59.5% vs. 44.8% en <65 años) y aquellos sin ICC (57.4% vs. 41.7%).
Discusión
Hallazgos clave en contexto
Este estudio no encontró asociación significativa entre el uso de amiodarona y la reducción de mortalidad a 1 año en FANV, a pesar de su eficacia en mantener el ritmo sinusal. Estos resultados contrastan con el análisis post hoc de AFFIRM, que vinculó la amiodarona con mayor mortalidad. Posibles explicaciones incluyen diferencias demográficas y prácticas clínicas:
- Cohorte más joven y saludable: Menor prevalencia de ICC, enfermedad arterial coronaria y FA persistente en comparación con AFFIRM.
- Menor uso de digoxina: Asociada con mayor mortalidad, se prescribió menos en esta cohorte (8.9% vs. 32.9% en AFFIRM).
- Práctica clínica real: Refleja manejo contemporáneo, incluyendo menor uso de ACO en estrategias de control del ritmo.
Implicaciones clínicas
Los hallazgos sugieren que los beneficios de la amiodarona en control del ritmo no se traducen en ventajas de supervivencia en poblaciones no seleccionadas con FANV. Esto coincide con ensayos previos que no mostraron diferencias en mortalidad entre control del ritmo y frecuencia. Sin embargo, la mayor tasa de ritmo sinusal resalta su papel en mejorar síntomas, especialmente en pacientes jóvenes o con FA paroxística.
Limitaciones
- Diseño observacional: Posible confusión residual por variables no medidas (ej. gravedad de síntomas).
- Seguimiento corto: 10 meses limita la evaluación de resultados a largo plazo.
- Falta de datos de dosificación: No se analizó la dosis acumulada o toxicidad por amiodarona.
- Enfoque regional: Resultados podrían no generalizarse a poblaciones no chinas por diferencias en uso de ACO y prácticas sanitarias.
Conclusión
En el registro China-AF, el uso de amiodarona no se asoció con reducción de mortalidad a 1 año en FANV, a pesar de su eficacia en mantener el ritmo sinusal. Estos hallazgos resaltan la necesidad de decisiones terapéuticas personalizadas, equilibrando el control sintomático con riesgos potenciales. Futuros estudios deberían explorar resultados a largo plazo y el papel de nuevos FAAs o terapias de ablación en mejorar la supervivencia.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001270