Asociación Entre el Tratamiento Sistémico de la Psoriasis y el Riesgo Cardiovascular
La psoriasis, una enfermedad inflamatoria crónica que afecta aproximadamente al 2% de la población mundial, se caracteriza por interacciones desreguladas entre los sistemas inmunitarios innato y adaptativo. Más allá de sus manifestaciones dermatológicas, se reconoce cada vez más como una condición sistémica asociada con un mayor riesgo cardiovascular. Los pacientes con psoriasis presentan una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV), principal causa de morbilidad y mortalidad en esta población. El estado inflamatorio sistémico en la psoriasis impulsa disfunción endotelial, aterosclerosis y alteraciones metabólicas, contribuyendo a resultados cardiovasculares adversos. Este artículo examina el impacto de las terapias sistémicas para la psoriasis en el riesgo cardiovascular, centrándose en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), la carga aterosclerótica y los factores de riesgo cardiovascular.
Terapias Sistémicas para la Psoriasis y Eventos Cardiovasculares Adversos Mayores (MACE)
La psoriasis es un factor de riesgo independiente para ECV, donde la gravedad y duración de la enfermedad se correlacionan con un mayor riesgo de MACE—un punto final compuesto por infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular. Mientras que la psoriasis leve conlleva un riesgo cardiovascular relativamente bajo, la enfermedad moderada a grave lo incrementa significativamente. Los efectos cardiovasculares a largo plazo de los tratamientos sistémicos para la psoriasis siguen siendo un área crítica de investigación.
Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral Alfa (TNF-α) y Metotrexato (MTX)
Los inhibidores de TNF-α y el MTX presentan la evidencia más sólida de efectos cardioprotectores. Los inhibidores de TNF-α reducen mediadores inflamatorios como IL-6, CCL20 y CXCL10, implicados en la patogénesis de la psoriasis y las ECV. Estudios sugieren que estos inhibidores disminuyen el riesgo de MACE, especialmente en pacientes respondedores, posiblemente por atenuar la inflamación sistémica. El MTX, un inmunosupresor convencional, también muestra beneficios cardiovasculares, aunque su mecanismo podría diferir de los biológicos. Estudios comparativos entre inhibidores de TNF-α y MTX arrojan resultados contradictorios: dos estudios favorecen a los inhibidores de TNF-α por su superior cardioprotección, mientras otros reportan efectos equivalentes.
Inhibidores de Interleucina (IL)-12/23 e IL-17
El ustekinumab, un inhibidor de IL-12/23, generó preocupación inicial por señales de mayor MACE en ensayos tempranos. Sin embargo, estudios a largo plazo no hallaron riesgo elevado, incluso sugiriendo posibles beneficios cardiovasculares. En contraste, el briakinumab, otro inhibidor de IL-12/23, fue discontinuado en 2011 tras asociarse con mayor MACE en cinco ensayos. Los inhibidores de IL-17 (secukinumab, ixekizumab) e IL-23 (guselkumab, tildrakizumab, risankizumab) muestran perfiles cardiovasculares neutrales o favorables. Modelos preclínicos indican que inhibir IL-17 mejora la función endotelial, reduce neutrófilos circulantes y prolonga tiempos de coagulación, sugiriendo mecanismos cardioprotectores.
Inhibidores de Janus Quinasa (JAK)
El tofacitinib, un inhibidor de JAK, se asocia con baja incidencia de MACE en pacientes con psoriasis. Sus efectos cardioprotectores podrían derivar de reducir la citotoxicidad mediada por LDL oxidado y mejorar la viabilidad endotelial. Además, modula factores de riesgo cardiovascular como los perfiles lipídicos, sin alterar ratios aterogénicos (colesterol total:HDL, LDL:HDL).
Ciclosporina A (CsA) y Acitretina
La CsA, un inhibidor de calcineurina, exacerba el riesgo cardiovascular al inducir hipertensión, dislipidemia y estrés oxidativo miocárdico. La acitretina, un retinide, no impacta significativamente en MACE pero contribuye a dislipidemia, complicando el manejo del riesgo cardiovascular.
Impacto de las Terapias Sistémicas en la Carga Aterosclerótica
La psoriasis acelera la aterosclerosis mediante inflamación crónica, disfunción endotelial y remodelación vascular. Los tratamientos sistémicos influyen de manera variable en la carga de placa arterial y la inflamación vascular.
Enfermedad Coronaria y Carotídea
Las terapias biológicas, incluyendo inhibidores de TNF-α e IL-17/IL-23, reducen la carga de placa coronaria no calcificada—un predictor clave de eventos coronarios agudos. Los inhibidores de TNF-α exhiben efectos duales en el grosor íntima-media carotídeo (GIM): lo disminuyen en pacientes sin placas calcificadas basales, pero podrían promover remodelación arterial en aquellos con aterosclerosis establecida. El tofacitinib reduce consistentemente el GIM, mientras los inhibidores de IL-17/IL-23 muestran efectos neutrales. Un ensayo observó reducción del GIM con ustekinumab y MTX, sugiriendo que dirigirse a vías inflamatorias específicas beneficia la salud vascular.
Imágenes de Inflamación Vascular
La tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG PET/CT) revela que las terapias biológicas reducen la inflamación vascular, medida por el índice de atenuación de grasa (FAI). Este efecto es consistente en inhibidores de TNF-α, IL-12/23 e IL-17. El ustekinumab disminuye significativamente la inflamación sistémica y vascular en 18F-FDG PET/CT, aunque otros estudios no reportan cambios con inhibidores de TNF-α o secukinumab. Estas discrepancias podrían reflejar diferencias en poblaciones, duraciones de tratamiento o protocolos de imagen.
Modulación de Factores de Riesgo Cardiovascular
Las terapias sistémicas para la psoriasis influyen diferencialmente en factores de riesgo como obesidad, diabetes, dislipidemia, hipertensión e inflamación sistémica.
Obesidad y Síndrome Metabólico
La obesidad exacerba la gravedad de la psoriasis y reduce la respuesta al tratamiento. Los inhibidores de TNF-α se asocian con aumento de peso e IMC, mientras los inhibidores de IL-12/23, IL-17 y apremilast promueven pérdida de peso. El uso concurrente de MTX mitiga el aumento de peso inducido por inhibidores de TNF-α, resaltando la importancia de terapias combinadas en pacientes obesos.
Diabetes Mellitus
Los pacientes con psoriasis presentan mayores tasas de resistencia a la insulina e hiperglucemia. El apremilast mejora el metabolismo glucídico, mientras la CsA incrementa el riesgo de diabetes. Los inhibidores de TNF-α y ustekinumab mejoran la sensibilidad a la insulina, aunque sus efectos en HbA1c y glucosa en ayunas son inconsistentes. Cabe destacar que el uso concomitante de inhibidores de TNF-α con sulfonilureas o insulina podría precipitar hipoglucemia, requiriendo monitorización cuidadosa.
Dislipidemia
La CsA y acitretina exacerban la dislipidemia, elevando colesterol total, LDL y triglicéridos. Los inhibidores de TNF-α tienen efectos mixtos, mientras los de IL-17/IL-23 y MTX son neutrales. El tofacitinib aumenta colesterol total, LDL y HDL de manera dependiente de la dosis, pero mantiene ratios aterogénicos estables, sugiriendo un efecto neto neutral.
Hipertensión
La CsA incrementa la presión arterial de manera dependiente de la dosis, elevando riesgos de ictus, IM e insuficiencia cardíaca. Otras terapias, incluyendo biológicos e inhibidores de JAK, no impactan significativamente. La hipertensión inducida por CsA es reversible tras su discontinuación, subrayando la necesidad de alternativas en pacientes hipertensos.
Inflamación Sistémica y Proteína C Reactiva (PCR)
La PCR elevada, marcador de inflamación sistémica y riesgo cardiovascular, se reduce con inhibidores de TNF-α, ustekinumab, ixekizumab y tofacitinib. El secukinumab no reduce PCR, y niveles basales altos de PCR se correlacionan con menor eficacia de etanercept y ustekinumab, pero no de secukinumab. Esto sugiere que la PCR podría ser un biomarcador predictivo de respuesta terapéutica en ciertos casos.
Implicaciones Clínicas y Consideraciones Terapéuticas
La selección de terapias sistémicas debe considerar perfiles individuales de riesgo cardiovascular. Recomendaciones clave incluyen:
- Alto Riesgo de MACE o Aterosclerosis Establecida: Priorizar inhibidores de TNF-α o MTX, con evidencia sólida de reducir eventos cardiovasculares. Los inhibidores de IL-17/IL-23 son alternativas válidas, especialmente en disfunción microcirculatoria coronaria.
- Dislipidemia: Evitar CsA y acitretina; considerar inhibidores de IL-17/IL-23 o apremilast.
- Hipertensión: Contraindicar CsA; preferir biológicos o inhibidores de JAK.
- Obesidad: Optar por inhibidores de IL-12/23, IL-17 o apremilast para evitar aumento de peso asociado a inhibidores de TNF-α.
- Diabetes: Usar apremilast o inhibidores de TNF-α con precaución ante riesgo de hipoglucemia.
Conclusión
Las terapias sistémicas para la psoriasis exhiben efectos heterogéneos sobre el riesgo cardiovascular, requiriendo estrategias personalizadas. Los inhibidores de TNF-α y MTX siguen siendo fundamentales en pacientes con alto riesgo cardiovascular, mientras los inhibidores de IL-17/IL-23 ofrecen alternativas promisorias con perfiles metabólicos favorables. Se necesita investigación continua para elucidar resultados a largo plazo y optimizar algoritmos terapéuticos en esta población vulnerable.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001249