Asma Variante del Dolor Torácico: Reporte de Dos Casos
El asma variante del dolor torácico (CPVA, por sus siglas en inglés) es una presentación atípica del asma que frecuentemente conlleva errores diagnósticos debido a sus características clínicas únicas. A diferencia del asma típica, caracterizada por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, el CPVA se manifiesta principalmente como dolor torácico sin los síntomas clásicos del asma. Esta condición suele confundirse con enfermedad arterial coronaria (EAC), enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) u otras patologías, lo que deriva en tratamientos inadecuados y sufrimiento prolongado del paciente. Este artículo presenta dos casos de CPVA, destacando sus características clínicas, retos diagnósticos y estrategias de manejo para este fenotipo de asma poco reconocido.
Presentación de los Casos
Caso 1: Mujer de 71 años con dolor torácico migratorio
Una mujer de 71 años consultó por dolor torácico migratorio de 3 años de evolución. El dolor no era pleurítico y se localizaba principalmente en la región superior izquierda del tórax. En ocasiones, se desencadenaba por actividades físicas como subir escaleras, con tendencia a remitir espontáneamente en verano y reaparecer en invierno. La paciente no presentaba tos, sibilancias, expectoración ni disnea. No era fumadora, ni tenía antecedentes de rinitis alérgica o asma familiar. Tres años antes, fue hospitalizada en cardiología por sospecha de angina de pecho. Sin embargo, todos los estudios, incluyendo enzimología cardíaca, electrocardiograma (ECG), prueba de esfuerzo y tomografía computarizada (TC) de arterias coronarias, fueron normales. A pesar del tratamiento con dinitrato de isosorbide y metoprolol, el dolor persistió.
El examen físico mostró parámetros normales: presión arterial de 105/68 mmHg, frecuencia cardíaca de 80 latidos/min y frecuencia respiratoria de 18 respiraciones/min. La auscultación pulmonar fue normal. La TC de tórax, ECG, hemograma, concentración de inmunoglobulina E (IgE) y dímero D también fueron normales. Las pruebas de función pulmonar (PFP) basales mostraron disfunción ventilatoria restrictiva leve. Tras inhalar albuterol (400 mg), se observó una mejora del 45.5% en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), normalizándose los valores y confirmándose el diagnóstico de asma.
La paciente inició tratamiento con formoterol y budesonida inhalados, con desaparición del dolor en 3 días. Tras suspender la terapia a los 3 meses, el dolor recurrió al siguiente otoño. En octubre de 2019, reinició el inhalador, y las PFP revelaron obstrucción de vías aéreas pequeñas a pesar de una capacidad vital forzada (FVC) y FEV1 normales.
Caso 2: Mujer de 56 años con dolor torácico de 8 años de evolución
Una mujer de 56 años consultó por dolor retroesternal de 8 años de evolución, que ocurría principalmente en las noches y ocasionalmente se aliviaba al inclinarse hacia adelante y respirar superficialmente. No presentaba náuseas, vómitos, diaforesis ni antecedentes tabáquicos. Tenía rinitis alérgica leve sin antecedentes familiares de asma. Ocho años antes, fue diagnosticada con EAC, pero todos los estudios (TC coronaria, ECG, enzimología cardíaca, IgE y dímero D) fueron normales. El tratamiento con clopidogrel y dinitrato de isosorbide no fue efectivo. En 2018, se le diagnosticó coledocolitiasis y ERGE, sometiéndose a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y tratamiento antirreflujo sin mejoría.
El 10 de octubre de 2019, se realizó una prueba de provocación con metacolina. Las PFP basales fueron normales, pero la prueba mostró una disminución del 37.2% en el FEV1, confirmando asma. Tras iniciar formoterol y budesonida inhalados, las PFP a un mes evidenciaron mejoría en FEV1 y FVC (2.06 vs. 1.72 L y 2.44 vs. 2.02 L, respectivamente). Los síntomas remitieron tras dos meses de tratamiento.
Discusión
Características Clínicas del CPVA
El CPVA se caracteriza por dolor torácico como síntoma principal, sin sibilancias ni disnea. El dolor suele ser no pleurítico, migratorio (Caso 1) o retroesternal (Caso 2), con variabilidad en intensidad, frecuencia y duración. Puede desencadenarse por ejercicio sin respuesta a antianginosos, clave para diferenciarlo de EAC.
Retos Diagnósticos
El diagnóstico erróneo es común. Las PFP y pruebas de provocación bronquial son esenciales. En el Caso 1, la reversibilidad posbroncodilatador confirmó el diagnóstico, mientras que en el Caso 2, la prueba con metacolina fue determinante.
Mecanismos del Dolor Torácico en el Asma
Se postula que la constricción bronquial activa mecanorreceptores pulmonares, generando opresión o dolor. La hiperinsuflación podría tensionar articulaciones costales, y la ansiedad crónica exacerbarla.
Variación Estacional y Desencadenantes
En el Caso 1, el empeoramiento invernal coincide con el efecto del aire frío, que induce hiperosmolaridad mucosa y broncoconstricción.
Manejo Terapéutico
El tratamiento es similar al asma típica: corticosteroides y broncodilatadores inhalados. En casos refractarios, los antagonistas de leucotrienos pueden ser útiles.
Importancia del Reconocimiento Temprano
Elevar la sospecha clínica en pacientes con dolor torácico recurrente y estudios cardiológicos negativos es crucial. Las pruebas funcionales respiratorias deben considerarse en estos casos.
Conclusión
El CPVA es un fenotipo de asma subdiagnosticado. Los casos presentados enfatizan la necesidad de incluir esta entidad en el diagnóstico diferencial del dolor torácico inexplicado. Se requiere mayor investigación para estandarizar su abordaje.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001495