Apnea central del sueño emergente del tratamiento: un trastorno respiratorio del sueño único
La apnea central del sueño emergente del tratamiento (TE-CSA) es una forma distintiva de trastorno respiratorio del sueño caracterizada por la aparición o persistencia de apneas centrales durante el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño (OSA). Esta condición, antiguamente denominada «apnea compleja del sueño», ha generado creciente atención debido a su impacto en la eficacia del tratamiento de la OSA y en la adherencia del paciente. Este artículo ofrece una revisión integral de la TE-CSA, incluyendo su definición, epidemiología, mecanismos fisiopatológicos, características clínicas, factores de riesgo y opciones terapéuticas.
Definición
La TE-CSA se define como la aparición de apnea central del sueño (CSA) o hipopnea durante el tratamiento de la OSA, particularmente con terapia de presión positiva en las vías respiratorias (PAP). Inicialmente descrita como «trastorno respiratorio complejo del sueño» por Gilmartin et al., y posteriormente denominada «síndrome de apnea compleja del sueño (CompSAS)» por Morgenthaler et al., la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (tercera edición) introdujo el término TE-CSA. Específicamente, el diagnóstico requiere que un paciente con OSA primaria muestre resolución significativa de eventos obstructivos durante la terapia PAP, pero presente un índice de apnea central (IAC) ≥5 eventos por hora, con más del 50% de los eventos siendo centrales. Además, los síntomas no deben explicarse mejor por otro trastorno de CSA.
La TE-CSA se ha observado no solo durante la terapia PAP, sino también tras otros tratamientos para la OSA, como dispositivos de avance mandibular (MAD), cirugía de avance maxilomandibular, cirugías nasales/sinusales y traqueostomía. En algunos casos, las apneas centrales durante la titulación inicial de CPAP son transitorias y se resuelven espontáneamente con el uso crónico. Sin embargo, en otros pacientes persisten, requiriendo enfoques terapéuticos alternativos.
Epidemiología
La prevalencia de TE-CSA varía ampliamente entre estudios (0,56%-20,3%), atribuible a diferencias metodológicas, como diseño (retrospectivo/prospectivo), tamaño muestral, criterios de inclusión y protocolos de titulación (polisomnografía nocturna completa vs. dividida). Estudios con titulación de CPAP en noche completa reportan prevalencias de 5,0%-12,1%, mientras que aquellos con estudios divididos muestran tasas de 6,5%-20,3%.
Una revisión sistemática identificó nueve estudios sobre prevalencia de TE-CSA, siete retrospectivos, uno prospectivo y uno transversal. La prevalencia agregada fue ≈8%, con un rango estimado de 5%-20% en pacientes con OSA no tratada. Liu et al., en un estudio con datos de telemonitorización de 133.006 pacientes, encontraron que el 3,5% presentaba CSA durante terapia CPAP, siendo transitorio, persistente o emergente en el 55,1%, 25,2% y 19,7% de los casos, respectivamente.
Poblaciones específicas, como pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o residentes a gran altitud, muestran mayor prevalencia. Bitter et al. reportaron un 18% de TE-CSA en pacientes con OSA e ICC, mientras que Westhoff et al. observaron solo 0,56% en pacientes sin cardiopatía. Estudios en altitud elevada (ej. 2165 metros) han documentado prevalencias de hasta 38,7%.
Mecanismos fisiopatológicos
Aunque no completamente elucidados, se han propuesto varios mecanismos: inestabilidad en el control ventilatorio (alta ganancia del bucle), bajo umbral de arousal, activación de receptores de estiramiento pulmonar y tiempo de circulación prolongado.
Inestabilidad en el control ventilatorio (alta ganancia del bucle):
La ganancia del bucle refleja la sensibilidad del sistema de control ventilatorio a cambios en CO₂. Pacientes con ganancia elevada presentan inestabilidad ventilatoria, exacerbada por CPAP al reducir el CO₂ por debajo del umbral de apnea. Estudios demuestran que pacientes con CSA persistente tienen mayor ganancia que aquellos con resolución espontánea.
Bajo umbral de arousal respiratorio:
Un umbral bajo de arousal (presión inspiratoria pre-arousal) favorece transiciones sueño-vigilia, desestabilizando la ventilación. La CPAP podría empeorar esto al aumentar la resistencia nasal y fragmentar el sueño.
Activación de receptores de estiramiento pulmonar:
La sobretitulación de CPAP expande los pulmones, activando receptores vagales que inhiben la inspiración, generando apneas centrales.
Tiempo de circulación prolongado:
En pacientes con ICC, el retraso en el feedback de los gases sanguíneos al centro respiratorio contribuye a inestabilidad ventilatoria. La CPAP podría agravar esto al reducir el gasto cardíaco.
Factores de riesgo y características clínicas
Factores asociados incluyen: edad avanzada, sexo masculino, bajo índice de masa corporal (IMC), comorbilidades (ICC, cardiopatía isquémica, hipertensión, fibrilación auricular, stroke), uso crónico de opioides y parámetros polisomnográficos como alto índice de apnea-hipopnea basal (IAH), alto IAC basal y elevado índice de arousal.
Los pacientes con TE-CSA suelen ser hombres, mayores y con menor obesidad. Las comorbilidades cardiovasculares, especialmente ICC, son relevantes. El uso prolongado de opioides se vincula a CSA, aunque no siempre se identifica como factor de riesgo específico para TE-CSA.
Tratamiento
CPAP:
En algunos casos, las CSA son autolimitadas y resuelven con el tiempo. Sin embargo, en otros persisten, requiriendo alternativas. Estudios indican que hasta el 55% de las CSA son transitorias, probablemente por estabilización del control ventilatorio y mejoría del volumen pulmonar.
BiPAP con frecuencia respiratoria de respaldo (BiPAP-S/T):
Eficaz en pacientes refractarios a CPAP. Proporciona presión espiratoria para eventos obstructivos y presión inspiratoria con ventilación de respaldo para prevenir hipoventilación. Estudios muestran superioridad frente a CPAP en pacientes con CompSAS.
Ventilación servo-adaptativa (ASV):
Modo ventilatorio dinámico que ajusta presión inspiratoria y frecuencia respiratoria según el patrón del paciente. Altamente eficaz, reduce significativamente el IAH residual. Estudios demuestran mayor efectividad comparada con CPAP/BiPAP.
Fármacos:
Acetazolamida (inhibidor de anhidrasa carbónica) modula la ganancia del bucle. Trazodona y eszopiclona aumentan el umbral de arousal. Se requieren más estudios para confirmar seguridad y eficacia.
Oxigenoterapia:
Reduce la ganancia del bucle, útil en CSA asociada a ICC. Estudios a corto plazo muestran beneficios, pero se necesita evidencia adicional.
Suplementación de CO₂:
Aumenta la PaCO₂, previniendo apneas centrales. Su uso se limita a entornos experimentales por preocupaciones de seguridad.
Futuras direcciones
Persisten interrogantes sobre la epidemiología, predictores clínicos y optimización terapéutica. Se necesitan estudios epidemiológicos rigurosos, investigación básica y ensayos clínicos para mejorar el manejo de la TE-CSA.
En conclusión, la TE-CSA representa un desafío clínico complejo en el tratamiento de la OSA. El entendimiento de sus mecanismos y el desarrollo de terapias personalizadas son clave para mejorar los desenlaces.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001125