Aplicación de un Enfoque Modificado de Fosa Infratemporal Tipo B para la Resección de Tumores de la Base Lateral del Cráneo
El enfoque de la fosa infratemporal (ITF) es una técnica quirúrgica consolidada diseñada para la eliminación de tumores grandes localizados en el hueso temporal y la base lateral del cráneo. Este enfoque incluye varios subtipos, como los tipos A, B, C y D. El enfoque de fosa infratemporal tipo B (ITFB) está específicamente diseñado para exponer el ápex petroso, el clivus y el segmento horizontal de la arteria carótida interna (ACI), lo que lo hace adecuado para la resección de tumores en estas áreas. El enfoque ITFB clásico implica pasos como la resección subtotal del hueso petroso, la eliminación de la pared anterior del conducto auditivo externo y del arco cigomático, la resección del disco articular y el proceso condilar de la mandíbula, la tracción inferior de la mandíbula y la sección de la rama mandibular del nervio trigémino y de la arteria meníngea media. Sin embargo, la práctica clínica ha demostrado que algunos pacientes presentan lesiones localizadas principalmente en el arco cigomático y la cavidad del oído medio, que pueden extenderse hacia la articulación temporomandibular o hacia la base media del cráneo o los lóbulos temporales, pero sin afectar el segmento horizontal de la ACI. Para estos casos, se ha propuesto un enfoque ITFB modificado que permite resecar los tumores preservando la integridad de la rama mandibular del trigémino y la arteria meníngea media, y sin exponer el segmento horizontal de la ACI.
Este informe describe la experiencia con el enfoque ITFB modificado para resecar tumores de la base lateral del cráneo, explorando sus indicaciones quirúrgicas y resultados. El estudio se realizó en el Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Tiantan de Beijing (China) entre agosto de 2014 y agosto de 2017. Se incluyeron seis pacientes con lesiones en la cavidad del oído medio, arco cigomático, articulación temporomandibular, base media del cráneo o lóbulos temporales, sin invasión del segmento horizontal de la ACI.
Previamente a la cirugía, todos los pacientes fueron sometidos a examen otológico, neurológico y de cabeza/cuello, evaluando la función del nervio facial (NF) mediante la escala House-Brackmann (HB) y la audición mediante audiometría tonal pura (PTA) en frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. La audición se clasificó según los estándares de la OMS (1997). Además, se realizaron tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) con contraste del hueso temporal.
La intervención se realizó bajo anestesia general. Se efectuó una incisión cutánea en forma de «C» desde el borde lateral orbital posterior, extendiéndose 3-4 cm detrás del surco retroauricular hasta el ángulo mandibular. Se cerró el conducto auditivo externo como ciego. Tras reflejar el músculo temporal, se realizó una petrosectomía subtotal, se expuso el cóndilo mandibular utilizando un retractor de fosa infratemporal de Fisch, y se resecó el tumor. La cavidad se obliteró con tejido adiposo.
Los seis pacientes (4 hombres, 2 mujeres; edad media 37.5 años) presentaban hipoacusia preoperatoria: 1 leve (PTA 35 dB HL), 3 moderadas (PTA 50, 50, 55 dB HL) y 2 profundas (>80 dB HL). Tres presentaban acúfenos, uno otorrea purulenta, uno parálisis facial HB II y uno cefalea.
La RM postoperatoria confirmó resección completa en todos los casos. El análisis histopatológico identificó granuloma reparativo de células gigantes (2 casos), tumor de células gigantes óseo, quiste epidermoide, carcinoma escamoso y teratoma maduro (1 caso cada uno). No hubo lesiones vasculares (pérdida sanguínea <100 mL). Postoperatoriamente, los pacientes con hipoacusia conductiva leve/moderada desarrollaron pérdida severa (PTA 60 dB HL en el primer caso, incrementos de 10-15 dB HL en los demás), mientras que los hipoacúsicos profundos mantuvieron su umbral. Un paciente con función NF preoperatoria normal desarrolló parálisis HB VI por resección del nervio facial; otro con HB II prequirúrgico empeoró a HB III inicialmente, recuperando HB II al año. Tres pacientes con invasión dural/encefálica requirieron resección de duramadre y tejido temporal afecto, reparándose con parche de duramadre artificial. El seguimiento (2-6 años) no mostró recurrencia tumoral, hemorragia intracraneal, fístula de LCR, infección, hemiplejía o mortalidad.
El enfoque ITFB modificado demostró eficacia en lesiones que afectan el ápex petroso, arco cigomático, articulación temporomandibular y lóbulo temporal, preservando estructuras críticas como la ACI, nervio mandibular y arteria meníngea media. Este enfoque reduce complicaciones asociadas al ITFB clásico, como parestesias mandibulares, hemorragias tardías o traumatismo carotídeo. Sin embargo, comparte limitaciones como la pérdida auditiva irreversible y la resección de la articulación temporomandibular. El cierre hermético del conducto auditivo y la obliteración con tejido adiposo minimizan riesgos de fuga de LCR e infección.
En conclusión, el ITFB modificado constituye una alternativa segura y eficaz para tumores laterales de base craneana con preservación del segmento horizontal de la ACI, ofreciendo menor morbilidad neurológica y vascular que el enfoque convencional.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000998