Aplicación de la Exenteración Pélvica Laparoscópica Asistida por Robot en el Tratamiento de Neoplasias Malignas Ginecológicas
La exenteración pélvica (EP) es un procedimiento quirúrgico radical que implica la resección en bloque de órganos pélvicos, frecuentemente utilizado para tratar neoplasias malignas ginecológicas avanzadas o recurrentes. Introducida por Brunschwig en 1948, la EP ha evolucionado significativamente, consolidándose como una intervención crítica en pacientes con cáncer cervical, endometrial, vulvar, vaginal y ovárico. Su objetivo es lograr una resección tumoral completa, mejorando las tasas de supervivencia global (SG). Sin embargo, la EP conlleva una morbilidad elevada y complicaciones, especialmente en pacientes con radioterapia previa, que aumenta la fragilidad tisular e inflamación.
La cirugía laparoscópica asistida por robot ha revolucionado la cirugía mínimamente invasiva. Basada en los principios de la laparoscopia tradicional, ofrece mayor precisión, un campo visual tridimensional e instrumentación avanzada, como filtrado de temblores y herramientas articuladas. Estos avances permiten procedimientos más exactos y menos traumáticos, reduciendo la pérdida sanguínea intraoperatoria y las complicaciones posquirúrgicas. En 2009, Lim et al. realizaron la primera exenteración pélvica laparoscópica asistida por robot (RALPE) con derivación urinaria de asa ileal en una paciente con cáncer cervical recurrente. Desde entonces, la RALPE se ha adoptado globalmente como opción viable en neoplasias ginecológicas.
Este artículo revisa la aplicación de la RALPE en neoplasias ginecológicas, enfocándose en sus indicaciones, métodos quirúrgicos, factibilidad, complicaciones y resultados de seguimiento.
Indicaciones de la RALPE
Las neoplasias ginecológicas representan un riesgo significativo para la salud femenina, con complicaciones graves por invasión de tejidos y órganos adyacentes. La cirugía no es el tratamiento de primera línea en cánceres avanzados o metastásicos, pero la EP es una opción valiosa en casos seleccionados de tumores localmente avanzados o recurrentes.
Las indicaciones de la EP han evolucionado. Inicialmente, se limitaba al cáncer cervical persistente o recurrente central. Actualmente, incluye tumores primarios avanzados y cánceres recurrentes de endometrio, vulva, vagina y ovario. La recurrencia en la pared lateral pélvica, antes una contraindicación absoluta, ahora puede considerarse en casos específicos. La selección de candidatos requiere evaluar antecedentes de tratamiento, tamaño tumoral, metástasis distantes, márgenes quirúrgicos, estado general del paciente, situación económica e intención terapéutica.
Estudios recientes destacan el cambio de la EP paliativa a curativa. La mejor selección de pacientes y técnicas quirúrgicas han aumentado las tasas de éxito. Sin embargo, el papel de la afectación nodal sigue siendo controvertido: algunos estudios la asocian con pronóstico desfavorable, mientras otros no la consideran contraindicación. Se recomienda imágenes preoperatorias, como PET-TC, para excluir metástasis distantes y optimizar los resultados.
Métodos Quirúrgicos y Factibilidad de la RALPE
Preparación y Técnicas Quirúrgicas
La RALPE requiere una preparación compleja, incluyendo posicionamiento del paciente, inserción de trócares y acoplamiento de los brazos robóticos. Un equipo quirúrgico experimentado puede completar estos pasos en 15 minutos. El sistema robótico ofrece una plataforma flexible, especialmente útil en procedimientos multidisciplinarios prolongados como la EP.
La EP se clasifica en tres tipos según la extensión de la resección: exenteración pélvica anterior (EPA), posterior (EPP) y total (EPT). La EPA implica la extirpación de la vejiga; la EPP, del recto; y la EPT, de ambos órganos. La reconstrucción post-EP es crucial. Las opciones para la reconstrucción urinaria incluyen derivación incontinente (p. ej., conducto ileal), continente (p. ej., bolsa de Miami) y neovejiga ortotópica. La derivación incontinente es la más usada por su simplicidad y menor tasa de complicaciones. Sin embargo, la derivación continente ofrece mejor calidad de vida a largo plazo, aunque con mayor riesgo de complicaciones tardías.
Las opciones de reconstrucción gastrointestinal incluyen anastomosis coloanal y colostomía. La elección depende de la condición del paciente y la experiencia del cirujano. Generalmente, se prefiere la colostomía en casos de anastomosis baja o tensión excesiva.
Factibilidad y Seguridad de la RALPE
La RALPE ha demostrado ser segura y factible, con ventajas sobre la cirugía abierta. Entre 23 casos reportados, 17 fueron EPA, con un tiempo quirúrgico promedio de 317,65 minutos, pérdida sanguínea de 229,41 mL y estancia hospitalaria posoperatoria de 11,6 días. La reconstrucción urinaria empleó la bolsa de Miami en cinco casos y conducto ileal en 12.
En seis pacientes sometidos a EPT, el tiempo quirúrgico promedio fue 447,67 minutos, con pérdida sanguínea de 490 mL y estancia hospitalaria de 19,6 días. Los métodos de reconstrucción urinaria incluyeron ureterocutaneostomía, conducto ileal y ureterosigmoidostomía. La reconstrucción intestinal fue colostomía terminal en cuatro casos y anastomosis coloanal en dos.
La RALPE reduce la pérdida sanguínea y las complicaciones versus la cirugía abierta. Sin embargo, la escasez de casos resalta la necesidad de ensayos clínicos prospectivos que comparen la RALPE con laparoscopia tradicional y cirugía abierta.
Complicaciones Posoperatorias
Las complicaciones posoperatorias de la RALPE se relacionan principalmente con la reconstrucción urinaria y gastrointestinal. Entre los 23 casos, se reportaron absceso perineal, fístula de la bolsa de Miami, pielonefritis, estenosis ureteral, choque séptico, insuficiencia renal y fístula anastomótica coloanal. Estas complicaciones fueron más frecuentes en pacientes con derivación urinaria continente, especialmente mayores de 55 años.
Para minimizar complicaciones, se recomienda que la derivación continente sea realizada por equipos experimentados, mientras la derivación incontinente (p. ej., ureterocutaneostomía) es preferible en ancianos o pacientes con función renal alterada. La evaluación cuidadosa del sitio anastomótico es clave en la reconstrucción gastrointestinal, priorizando la colostomía en casos de anastomosis baja o tensión elevada.
Resultados de Seguimiento
La supervivencia post-EP ha mejorado notablemente, pasando de 20% a 60% en años recientes. Entre 16 casos con seguimiento, 31,25% presentaron recurrencia o metástasis. Se lograron márgenes quirúrgicos negativos en el 92,86% de los casos, subrayando la importancia de la resección completa.
Se recomienda PET-TC preoperatorio para excluir metástasis distantes. A pesar de los riesgos y costos, la EP sigue siendo valiosa en pacientes seleccionados con neoplasias ginecológicas avanzadas o recurrentes.
Conclusión
La RALPE es un enfoque mínimamente invasivo prometedor para neoplasias ginecológicas, especialmente cáncer cervical recurrente. Ofrece menor pérdida sanguínea, menos complicaciones y recuperación más rápida. No obstante, su aplicación es limitada, requiriéndose más investigación para establecer su eficacia frente a métodos quirúrgicos tradicionales. La evaluación preoperatoria integral, incluyendo PET-TC, es esencial para optimizar resultados. La experiencia del equipo quirúrgico y la condición del paciente deben considerarse al seleccionar métodos de reconstrucción.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000202