Anestesia Regional y Recurrencia del Cáncer en Pacientes con Cáncer en Estadio Avanzado: Revisión Sistemática y Metanálisis
Introducción
El cáncer sigue siendo una causa principal de mortalidad global, siendo el estadio de la enfermedad al diagnóstico un determinante crítico del pronóstico y la estrategia terapéutica. Estudios preclínicos y clínicos emergentes han explorado el posible papel de las técnicas anestésicas en la modulación de la recurrencia y metástasis del cáncer. La anestesia regional, mediante sus efectos antiinflamatorios propuestos y la atenuación de las respuestas al estrés quirúrgico, se ha hipotetizado que reduce la inmunosupresión y las señales promotoras de tumores en comparación con la anestesia general. Sin embargo, revisiones sistemáticas previas han reportado resultados contradictorios, principalmente debido a la heterogeneidad en las poblaciones estudiadas, particularmente en cuanto al estadio del cáncer. Los cánceres en estadio avanzado, caracterizados por invasión local extensa o metástasis, representan un subgrupo con mayor susceptibilidad a la recurrencia y podrían beneficiarse diferencialmente de intervenciones anestésicas. Esta revisión sistemática y metanálisis evaluó el efecto de la anestesia regional en la supervivencia libre de recurrencia (SLR) y la supervivencia global (SG) en pacientes con cáncer en estadio avanzado.
Métodos
Se realizó una búsqueda exhaustiva en Medline, Embase, Cochrane Library y ClinicalTrials.gov desde su inicio hasta septiembre de 2020. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios de cohortes que compararon anestesia regional (con o sin anestesia general) o analgesia epidural frente a anestesia general sola en pacientes con cáncer en estadio avanzado. El estadio avanzado se definió según el AJCC Staging Manual, 8.ª edición, abarcando estadios III–IV para tumores sólidos. Se excluyeron estudios con menos del 25% de participantes en estadio avanzado.
La extracción de datos incluyó diseño del estudio, características demográficas, tipo de cáncer, intervención anestésica y resultados de supervivencia. Los cocientes de riesgo (CR) para SLR y SG se agruparon mediante modelos de efectos aleatorios. La heterogeneidad se cuantificó mediante el estadístico I². El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta Cochrane para ECA y la escala Newcastle-Ottawa para estudios de cohortes. Los análisis de subgrupos se predefinieron por diseño del estudio, tipo de cáncer, técnica anestésica, duración del seguimiento y métodos de ajuste por confusión. Los análisis de sensibilidad incluyeron estudios independientemente del estadio del cáncer.
Resultados
Características de los estudios
La búsqueda identificó 37 estudios (3 ECA, 34 cohortes) con 64.691 pacientes. La mediana de edad fue 67,5 años, con 61,4% hombres. Los tipos de cáncer incluyeron colorrectal (19,4%), ovárico (16,1%), gastrointestinal superior (12,9%) y prostático (9,7%). Las técnicas de anestesia regional fueron epidural (70,9%), espinal (12,9%) y local (16,1%). Los comparadores fueron anestesia general (41,9%) o analgesia no epidural (58,1%). La mediana de seguimiento fue 5,3 años.
Riesgo de sesgo
Los ECA mostraron bajo riesgo de sesgo, con aleatorización y reporte de resultados adecuados. Los estudios de cohortes obtuvieron una media de 6/9 en la escala Newcastle-Ottawa, con limitaciones en la representatividad de las cohortes expuestas.
Resultados del metanálisis
Supervivencia libre de recurrencia (SLR)
El análisis agrupado de 31 estudios (28 cohortes, 3 ECA) mostró una reducción modesta del riesgo de recurrencia con anestesia regional (CR = 0,88, IC 95%: 0,79–0,97, P = 0,013, I² = 70%). Sin embargo, el análisis de subgrupos de ECA (n = 3) no mostró beneficio significativo (CR = 1,12, IC 95%: 0,58–2,18, P = 0,729, I² = 76%). Los estudios observacionales individualmente favorecieron a la anestesia regional (CR = 0,87, IC 95%: 0,78–0,96, P = 0,008).
Supervivencia global (SG)
Treinta estudios (28 cohortes, 2 ECA) evaluaron SG. La anestesia regional se asoció con beneficio en SG (CR = 0,88, IC 95%: 0,79–0,98, P = 0,022, I² = 79%). Los ECA nuevamente no mostraron efecto significativo (CR = 0,86, IC 95%: 0,63–1,18, P = 0,345).
Análisis de subgrupos
- Tipo de cáncer: Los mayores beneficios en SLR se observaron en cáncer de mama (CR = 0,21, IC 95%: 0,06–0,72) y cáncer laríngeo/hipofaríngeo (CR = 0,49, IC 95%: 0,25–0,96). No hubo efectos significativos en cáncer prostático u ovárico.
- Técnica anestésica: La analgesia/anestesia epidural (CR = 0,87, IC 95%: 0,73–1,03) y la anestesia espinal/local (CR = 0,88, IC 95%: 0,77–1,01) mostraron tendencias comparables.
- Diseño del estudio: Las cohortes retrospectivas favorecieron la anestesia regional (CR = 0,85, IC 95%: 0,75–0,96), mientras que las prospectivas no mostraron efecto (CR = 1,00, IC 95%: 0,89–1,13).
- Ajuste por confusión: Los estudios ajustados por puntaje de propensión mostraron efectos protectores más fuertes (CR = 0,78, IC 95%: 0,67–0,90) frente a los ajustados por regresión multivariable (CR = 0,90, IC 95%: 0,77–1,04).
Análisis de sensibilidad
Al incluir todos los estadios del cáncer (n = 53 estudios para SLR, n = 42 para SG), los beneficios de la anestesia regional se atenuaron pero mantuvieron significación (SLR: CR = 0,89, IC 95%: 0,82–0,97; SG: CR = 0,89, IC 95%: 0,82–0,97).
Discusión
Este metanálisis resalta una discrepancia entre estudios observacionales y ECA al evaluar el impacto de la anestesia regional en el cáncer. Los datos observacionales sugieren una reducción del 12–13% en el riesgo de recurrencia y mortalidad, mientras que los ECA, aunque limitados en potencia y número, no muestran efectos significativos. Esta divergencia podría deberse a confusión residual en estudios de cohortes (p. ej., variables biológicas no medidas o sesgo de selección hacia pacientes más saludables que reciben técnicas regionales).
La plausibilidad biológica de los beneficios incluye menor uso de opioides, atenuación del estrés quirúrgico y efectos antitumorales directos de los anestésicos locales. Estudios preclínicos demuestran que los anestésicos volátiles promueven expresión génica prometastásica, mientras que los locales inhiben proliferación y migración celular. Sin embargo, la traducción clínica sigue siendo incierta, particularmente en cánceres avanzados con micrometástasis establecidas.
El análisis por estadio subraya la importancia de la estratificación. Los cánceres avanzados exhiben biología agresiva y mayores tasas de recurrencia, potencialmente enmascarando efectos sutiles de intervenciones. Los hallazgos en cáncer de mama y aerodigestivo sugieren interacciones mecanicistas órgano-específicas que requieren investigación futura.
Limitaciones
Las limitaciones clave incluyen heterogeneidad en protocolos anestésicos, tipos de cáncer y sistemas de estadificación. Solo tres ECA se centraron en estadios avanzados, todos análisis secundarios de ensayos diseñados para otros objetivos. Los estudios observacionales utilizaron principalmente bases administrativas sin detalles en características tumorales, terapias adyuvantes o monitorización de recurrencia.
Conclusiones
La evidencia actual no respalda concluyentemente a la anestesia regional como estrategia para reducir la recurrencia o mejorar la supervivencia en cáncer avanzado. Aunque los datos observacionales sugieren beneficios potenciales, los ECA siguen siendo insuficientes. Las decisiones clínicas deben priorizar principios oncológicos establecidos sobre la modalidad anestésica. Futuras investigaciones requieren ECA pragmáticos en poblaciones avanzadas, protocolos estandarizados e integración de biomarcadores para dilucidar vías mecanicistas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001676