Anestesia obstétrica en China: desafíos asociados y objetivos a largo plazo

China ha logrado un progreso notable en la atención médica durante las últimas décadas, alcanzando hitos significativos como los Objetivos de Desarrollo del Milenio 4 y 5. La tasa de mortalidad relacionada con el embarazo (TMRE) en China ha experimentado un descenso sustancial, disminuyendo de 51,3 por cada 100.000 nacidos vivos en 2002 a 18,3 por 100.000 en 2018. Esta mejora es un testimonio de los avances en los servicios de salud materna. Sin embargo, a pesar de estos logros, la provisión de anestesia obstétrica en China enfrenta numerosos desafíos, especialmente bajo la política universal de dos hijos. Este artículo profundiza en las complejidades de la anestesia obstétrica en China, explorando los desafíos asociados y delineando objetivos a largo plazo para su mejora.

La política universal de dos hijos y su impacto en la anestesia obstétrica

La política universal de dos hijos, implementada en 2016, se esperaba que aumentara el número de nacimientos vivos en China. Sin embargo, el incremento anticipado en las tasas de natalidad no se ha materializado. En 2018, había aproximadamente 346 millones de mujeres en edad fértil en China, pero el número de nacidos vivos fue de solo 11 millones, significativamente inferior a los 17 millones proyectados. Esta discrepancia puede atribuirse a factores como el retraso en la maternidad y el período de recuperación física requerido después de cesáreas.

Uno de los fenómenos más relevantes en China es el aumento de la edad de las primerizas. La edad promedio del primer parto ha aumentado de 22,8 años en 1970 a 26,6 años en 2007. Esta tendencia se ve agravada por el retraso planificado del segundo hijo, frecuentemente debido a la lenta recuperación uterina, especialmente tras cesáreas. China tiene una de las tasas de cesáreas más altas del mundo, lo que contribuye a complicaciones como placenta previa, ruptura uterina y hemorragia posparto. Además, las madres de mayor edad tienen mayor riesgo de embarazos de alto riesgo, como anomalías cromosómicas y malformaciones congénitas en los fetos.

Desafíos en la anestesia obstétrica

Escasez de anestesiólogos

Un desafío crítico en la provisión de anestesia obstétrica en China es la escasez de anestesiólogos. Un estudio transversal que involucró a 2.521 hospitales reveló que el 81,12% de 678 hospitales carecían de servicios de analgesia neuroaxial para el trabajo de parto debido a esta escasez. Esto ha llevado a un alto porcentaje de cesáreas, ya que muchas mujeres no tienen acceso a una analgesia adecuada durante el parto. La heterogeneidad en los servicios de anestesia obstétrica también es evidente, con disparidades significativas entre áreas rurales, regiones occidentales y metrópolis.

Embarazos de alto riesgo y complicaciones

El aumento de embarazos de alto riesgo, especialmente en madres mayores, plantea desafíos significativos para la anestesia obstétrica. La hipertensión inducida por el embarazo (HIE), que incluye preeclampsia y eclampsia, afecta al 3-5% de los embarazos y es una causa principal de mortalidad materna y perinatal. La edad materna avanzada está asociada con un mayor riesgo de HIE debido a aterosclerosis vascular del miometrio e isquemia placentaria local.

Otra complicación relevante es la embolia de líquido amniótico (ELA), que, aunque rara, tiene una tasa de mortalidad extremadamente alta. Su fisiopatología incluye shock anafiláctico, fallo respiratorio y circulatorio agudo, y coagulación intravascular diseminada (CID). El tratamiento se centra en corregir la hipoxemia, el fallo respiratorio/circulatorio y prevenir la CID y la insuficiencia renal.

Ruptura uterina y otras complicaciones

La ruptura uterina es otro problema crítico en China, con una tasa de incidencia de 0,10-0,55%, significativamente mayor que el 0,04-0,10% observado en Estados Unidos. La tasa de mortalidad materna por ruptura uterina es del 12%, con una tasa de mortalidad perinatal del 90%. Esta complicación representa el 6,4% de las muertes maternas en China, subrayando la necesidad de mejorar las estrategias de manejo.

Recuperación Mejorada Después de la Cesárea (ERAC, por sus siglas en inglés)

El protocolo de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (ERAS) se introdujo en 1997 para reducir la estancia hospitalaria y mejorar la recuperación posoperatoria. En China, el primer Congreso ERAS se celebró en 2015, lo que derivó en la publicación de consensos de expertos. No obstante, ERAS en obstetricia ha quedado rezagado respecto a otras especialidades. No fue hasta 2018 que la Sociedad ERAS publicó guías para cesáreas.

ERAC ofrece ventajas únicas en el posparto, donde las mujeres enfrentan la doble carga de la cirugía y la maternidad. Dada la elevada tasa de cesáreas en China, ERAC se ha vuelto crucial para reducir la morbilidad y mortalidad materna. Los anestesiólogos desempeñan un papel vital en ERAC, contribuyendo al cuidado pre, intra y posoperatorio. El uso creciente de analgesia epidural también ha requerido la conversión de analgesia epidural a cesárea en algunos casos, resaltando su rol en el período preoperatorio.

Analgesia durante el trabajo de parto y sus desafíos

Momento y métodos de analgesia

El momento de iniciar la analgesia intrarraquídea durante el trabajo de parto sigue siendo inconsistente en los hospitales chinos. Aunque la analgesia epidural se considera segura para la madre y el neonato, su impacto en la duración de las etapas del parto sigue siendo controvertido. En 2014, el Grupo de Obstetricia de la Asociación Médica China desarrolló un consenso sobre el proceso de parto, definiendo que la dilatación de 6 cm marca el inicio de la fase activa.

La analgesia puede administrarse en cualquier etapa del parto según las necesidades maternas. Sin embargo, se requieren más datos para comprender su influencia bajo el nuevo estándar en China.

Mantenimiento de la analgesia

El mantenimiento de la analgesia epidural ha evolucionado desde inyecciones únicas hasta infusiones continuas y modalidades controladas por el paciente (PCEA). La PCEA, con o sin infusión basal, es la técnica más utilizada. Avances recientes buscan mejorar su efectividad, reducir el bloqueo motor y aumentar la satisfacción materna.

El dolor por contracción uterina posparto es otra preocupación, especialmente en multíparas. Se recomienda analgesia continua durante al menos 24 horas tras el parto.

Objetivos a largo plazo y direcciones futuras

Nuevos conceptos y tecnologías

El futuro de la anestesia obstétrica en China depende de la adopción de tecnologías innovadoras, como el uso temprano de ecografía en pacientes críticos, y la participación activa de anestesiólogos en el manejo de embarazos de alto riesgo.

Capacitación estandarizada y cooperación multidisciplinaria

Es esencial un programa de capacitación basado en evidencia que refleje las realidades clínicas chinas, enfocado en formar anestesiólogos capaces de manejar casos complejos. La cooperación entre anestesiólogos, obstetras y administradores hospitalarios es crucial para mejorar la concienciación sobre prevención de riesgos y promover nuevas tecnologías.

Accesibilidad y calidad de la atención

Garantizar el acceso a servicios de anestesia obstétrica en regiones con recursos limitados es fundamental para satisfacer las necesidades básicas de las gestantes. Esto constituye la base del plan de «medicina confortable», orientado a elevar la calidad de la atención materna en China.

En conclusión, aunque China ha logrado avances significativos en la reducción de la mortalidad materna, la anestesia obstétrica enfrenta desafíos complejos. Abordarlos requiere un enfoque multifacético que incluya adopción de tecnologías, capacitación estandarizada y cooperación multidisciplinaria. Al centrarse en estos objetivos, China podrá mejorar continuamente la seguridad y calidad de la anestesia obstétrica, beneficiando a millones de mujeres y recién nacidos.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000664