Análisis de la eficacia de la neuroendoscopia flexible combinada con técnicas de campo seco en el tratamiento del hematoma subdural crónico
El hematoma subdural crónico (HSDC) es una condición prevalente en neurocirugía, representando aproximadamente el 10% de todos los hematomas intracraneales. Los mecanismos subyacentes al HSDC son multifacéticos, involucrando hematoma subdural agudo, hemorragia lenta por lesión de venas puente y la evolución de derrames subdurales postraumáticos. Avances recientes en imágenes médicas e investigación básica han establecido un consenso que reconoce al HSDC como una enfermedad vascular proliferativa inflamatoria. En adultos mayores, la atrofia cerebral que genera un espacio subdural expandido es un factor primario en su desarrollo.
La progresión del HSDC suele ser lenta, y un diagnóstico y tratamiento oportunos permiten la cura en la mayoría de los pacientes. La intervención quirúrgica sigue siendo el tratamiento preferido, siendo el drenaje por trépano el método tradicional. Este procedimiento reduce rápidamente la presión intracraneal y alivia síntomas clínicos y disfunción neurológica. Sin embargo, se asocia con complicaciones postoperatorias y tasas de recurrencia elevadas. La neuroendoscopia flexible ha surgido como una alternativa prometedora, demostrando ventajas únicas y eficacia satisfactoria.
Este estudio analizó retrospectivamente la eficacia de la neuroendoscopia flexible combinada con técnicas de campo seco (TCS) en el tratamiento del HSDC. Entre enero de 2006 y junio de 2018, se trataron 201 pacientes mediante tres métodos: drenaje por trépano, neuroendoscopia flexible sola y neuroendoscopia flexible con TCS. Los pacientes se dividieron en grupo no endoscópico (126 casos, tratados entre 2006-2010) y grupo endoscópico (75 casos, 2011-2018). Dentro del grupo endoscópico, 44 casos recibieron TCS y 31 no.
Se documentaron datos demográficos, antecedentes médicos y disfunción neurológica preoperatoria. Los hallazgos en tomografía computarizada (TC) al ingreso también se registraron. Se compararon mortalidad, tiempo operatorio, tasa de evacuación del hematoma, tiempo de colocación de drenaje, estancia hospitalaria, complicaciones y recurrencias. El estudio cumplió con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Médica de Capital.
Criterios de inclusión:
- Antecedente de trauma craneal o historia médica no clara.
- Síntomas como cefalea, vómitos, visión borrosa o disfunción neurológica.
- Hallazgos en TC compatibles con HSDC.
- Sin tratamiento farmacológico previo.
- Suspensión de anticoagulantes ≥10 días.
- HSDC no recurrente.
Exclusiones:
- HSDC recurrente.
- Enfermedades sistémicas graves.
- Estado nutricional inadecuado.
- Disfunción cognitiva severa.
Instrumentos quirúrgicos:
- Neuroendoscopio flexible electrónico (Fujinon, Japón) con diámetro externo de 3,8 mm, campo visual de 120° y canal de trabajo de 1,2 mm.
- Fórceps de biopsia, tijeras microquirúrgicas y coagulación monopolar (Aesculap, EE. UU.).
Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo equipo. En el grupo no endoscópico, se realizó drenaje por trépano bajo anestesia local o general. En el grupo endoscópico, las cirugías fueron bajo anestesia general. En el subgrupo con TCS, se insertó el neuroendoscopio en la cavidad del hematoma, evacuando el contenido hemático bajo visión directa en campo seco. Se identificaron tabicamientos y se aseguró la comunicación de cavidades separadas. Se colocó un drenaje de silicona flexible de 12F bajo guía endoscópica, reemplazando el gas residual con solución salina tibia. En el subgrupo sin TCS, se utilizó irrigación presurizada para mantener visibilidad.
Resultados:
No hubo mortalidad. El tiempo operatorio promedio fue menor en el grupo con TCS (37,4 min) vs. grupo no endoscópico (43,1 min) y endoscópico sin TCS (68,8 min). La tasa de evacuación del hematoma al primer día postoperatorio fue superior en los grupos endoscópicos (98,2% con TCS; 97,4% sin TCS) vs. 87,1% en no endoscópicos. El tiempo de drenaje fue más corto con TCS (20,1 horas) vs. otros grupos. Las complicaciones postoperatorias fueron significativamente menores en el grupo con TCS (4,6%) vs. 12,9% (endoscópico sin TCS) y 22,2% (no endoscópico). La recurrencia a largo plazo fue menor en grupos endoscópicos (6,8% con TCS; 9,7% sin TCS) vs. 15,1% en no endoscópicos.
Ventajas de la técnica combinada:
- Visualización mejorada en campo seco para evaluación integral de la cavidad.
- Tratamiento efectivo de HSDC tabicados.
- Preservación de estructuras anatómicas y reducción de daño secundario.
- Menor necesidad de irrigación prolongada.
- Hemostasia intraoperatoria optimizada.
- Protección de la cápsula del hematoma, reduciendo derrames subdurales postoperatorios.
- Curva de aprendizaje acortada sin instrumentación adicional.
En conclusión, la neuroendoscopia flexible combinada con TCS demuestra superioridad frente al drenaje tradicional, ofreciendo mayor eficacia, menores complicaciones y recurrencias. Se requieren estudios prospectivos para confirmar estos hallazgos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000249