Análisis comparativo de los abordajes endoscópico endonasal y pterional para el clipaje de aneurismas de la arteria comunicante anterior en modelos impresos tridimensionales
Los aneurismas de la arteria comunicante anterior (ACoA) representan la mayor proporción de aneurismas intracraneales y son los más propensos a la ruptura. Los principales métodos de tratamiento para estos aneurismas son la embolización endovascular y el clipaje mediante craneotomía tradicional. Durante las últimas dos décadas, la embolización endovascular se ha convertido en el tratamiento preferido en muchos centros médicos debido a los avances en materiales y tecnologías intervencionistas. Sin embargo, algunos aneurismas aún requieren clipaje quirúrgico convencional. Con el desarrollo acelerado de la tecnología endoscópica transesfenoidal, algunos neurocirujanos han comenzado a explorar el uso del abordaje endoscópico endonasal (AEE) para el clipaje de aneurismas intracraneales. Este enfoque es relevante, ya que la mayoría de los aneurismas intracraneales se localizan en el polígono de Willis y en la cara ventral de la base del cráneo. A pesar de esto, el número de casos reportados en la literatura sigue siendo limitado, y se requieren más estudios anatómicos para analizar exhaustivamente la técnica.
La tecnología de impresión tridimensional (3D) se ha consolidado como una herramienta valiosa para la creación de modelos especializados en enseñanza médica y preparación preoperatoria. Para investigar la viabilidad y eficacia del AEE en el clipaje de aneurismas de la ACoA, este estudio utilizó impresión 3D para recrear estructuras de la base del cráneo. Estos modelos permitieron comparar y analizar el AEE con el abordaje pterional convencional (AP) en el clipaje de dichos aneurismas.
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético Institucional y cumplió con la Declaración de Helsinki. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años con aneurismas no rotos de la ACoA admitidos en el Hospital Provincial Popular de Guangdong entre julio y diciembre de 2019. Los criterios de exclusión incluyeron aneurismas múltiples, ACoA rotos u otras patologías intracraneales como tumores, inflamación, hidrocefalia o malformaciones arteriovenosas. Se recolectaron datos de imagen de 35 pacientes con aneurismas no rotos de la ACoA, previo consentimiento informado.
La edad media de los pacientes fue de 59,7 años, con un 37,1% de mujeres y 62,9% de hombres. El tamaño medio del aneurisma fue de 5,94 mm: 42,9% correspondieron a aneurismas pequeños (2-5 mm), 45,7% a medianos (5-10 mm) y 11,4% a grandes (>10 mm). El 91,4% presentó cuello ancho. La posición de la A2 bilateral fue sagital en el 51,4% de los casos y horizontal en el 48,6%. La proyección del aneurisma se clasificó como anterior (17,1%), posterior (5,7%), superior (20,0%), inferior (22,9%) y lateral (34,3%).
Se aplicó el AEE en todos los modelos, evaluando dos índices principales: la tasa de exposición del cuello del aneurisma sin asistencia instrumental y la tasa de éxito del clipaje. Estos índices se analizaron según tamaño, proyección y posición de la A2 bilateral. Se observaron diferencias significativas en la exposición según el tamaño, con mayor tasa en aneurismas pequeños (73,3%). No hubo diferencias significativas relacionadas con la proyección o posición de la A2.
La tasa de éxito del clipaje varió significativamente con el tamaño: 86,7% en aneurismas pequeños. En proyección lateral, la tasa fue del 91,7%. No hubo diferencias significativas según la posición de la A2.
Al comparar el AEE y el AP mediante cuatro indicadores (libertad quirúrgica, exposición bilateral de A1/A2, exposición del cuello y clipaje simulado), el AP mostró mayor libertad quirúrgica en ejes horizontal y vertical. La exposición ipsilateral de A1 fue mayor en el AP, mientras que la exposición contralateral de A1 fue mayor en el AEE. La exposición de A2 bilateral fue menor en el AEE. Sin asistencia instrumental, no hubo diferencias significativas en la exposición del cuello entre ambos abordajes.
En aneurismas de diferentes tamaños, no hubo diferencias significativas en la exposición entre AEE y AP. Sin embargo, sí se observaron diferencias al comparar el AEE con el AP ipsilateral en aneurismas con proyección superior o con A2 en posición sagital. La tasa de éxito del clipaje simulado fue mayor en el AP ipsilateral (100,0%) que en el AEE (74,3%). En aneurismas grandes, el AP ipsilateral mostró mayor eficacia. No hubo diferencias significativas en la proyección del aneurisma o posición horizontal de la A2.
El estudio concluye que el AEE puede lograr resultados equivalentes al AP en aneurismas pequeños/medianos con proyección anterior, superior, inferior o lateral. Sin embargo, su menor libertad quirúrgica limita su uso en aneurismas grandes o con proyección posterior. La posición de la A2 bilateral también influye, favoreciendo mejores resultados en posición horizontal.
Los modelos 3D brindaron insights anatómicos y técnicos valiosos, aunque no replican completamente escenarios quirúrgicos reales. Los hallazgos respaldan el AEE como alternativa en casos seleccionados, pero se requieren más estudios clínicos para validar su aplicabilidad.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001593