Alternancia de la onda T en microvoltios complementada con estudio electrofisiológico para la predicción de taquiarritmias ventriculares en pacientes con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho: un estudio de seguimiento a largo plazo
La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) es una cardiomiopatía hereditaria caracterizada por disfunción ventricular derecha (VD) y arritmias ventriculares. Representa una causa importante de muerte cardíaca súbita (MCS), especialmente en jóvenes y atletas. La prevención de la MCS es el objetivo principal en el manejo de la MAVD, siendo el desfibrilador cardioversor implantable (DCI) la única estrategia efectiva según las guías actuales. Sin embargo, identificar a los pacientes con mayor riesgo de taquiarritmias ventriculares sigue siendo un desafío. Este estudio evalúa el valor pronóstico de la alternancia de la onda T en microvoltios (MTWA) combinada con estudios electrofisiológicos (EEF) en pacientes con MAVD y función ventricular izquierda (VI) preservada.
Antecedentes
La MAVD está asociada a arritmias ventriculares potencialmente mortales, que pueden ocurrir sin síntomas previos. Hasta el 20% de las MCS se atribuyen a esta entidad, especialmente en atletas. La MTWA mide la variabilidad en la amplitud o morfología de la onda T en el electrocardiograma (ECG) y ha demostrado valor predictivo en poblaciones con insuficiencia cardíaca o miocardiopatía isquémica. El EEF, que induce taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV) mediante estimulación programada, tiene resultados variables en MAVD. Este estudio busca determinar el valor pronóstico a largo plazo de la MTWA (mediante análisis de promedio móvil modificado, MMA) complementada con EEF.
Métodos
Realizado en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Nanjing (China), incluyó pacientes consecutivos con MAVD diagnosticada según los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología (2007-2008). Se excluyeron pacientes con infección aguda, isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca no controlada o incapacidad para realizar prueba de esfuerzo. Todos los participantes se sometieron a MTWA (ergómetro con ECG de 500 Hz) y EEF. El valor máximo de MTWA (MaxValt) se calculó en derivaciones precordiales (V1-V6). El EEF incluyó estimulación en ápex y tracto de salida del VD. El punto final primario fue MCS, TV/FV sostenida o terapia adecuada del DCI. El seguimiento se realizó cada 3-6 meses.
Resultados
Se incluyeron 35 pacientes (edad media 38,6 años; 28 hombres) con FEVI >50%. La mediana de MaxValt fue 17,0 mV (rango intercuartílico: 11,0-27,0 mV). Tras una mediana de seguimiento de 99,9 meses, 15 pacientes presentaron eventos clínicos (1 MCS, 14 taquiarritmias). En el análisis univariado, la TV inducible (HR 5,23; IC95% 1,17-23,24) y MaxValt (HR 1,06; IC95% 1,00-1,12) fueron predictores significativos. El modelo multivariado confirmó su independencia: TV inducible (HR 5,98; IC95% 1,33-26,8) y MaxValt (HR 1,06; IC95% 1,01-1,11). La combinación MTWA-EEF aumentó el AUC de 0,739 a 0,797. El punto de corte óptimo de MaxValt fue 23,5 mV, mostrando peor supervivencia libre de eventos en pacientes con MaxValt >23,5 mV (P=0,015). Aquellos con MaxValt >23,5 mV y TV inducible tuvieron el peor pronóstico (VPP 85,71%), mientras que los con MaxValt ≤23,5 mV y EEF negativo mostraron supervivencia acumulada del 100% (VPN 100%).
Discusión
Este estudio demuestra que la MTWA mediante MMA tiene valor pronóstico en MAVD con VI preservada. Un MaxValt >23,5 mV y TV inducible predicen independientemente arritmias ventriculares graves y MCS. La combinación de ambos métodos mejora la estratificación de riesgo, identificando a pacientes con mayor beneficio del DCI. Estos hallazgos coinciden con estudios previos que vinculan género masculino, síncope y disfunción ventricular con riesgo aumentado, pero amplían la evidencia con seguimiento prolongado y metodología no invasiva.
Limitaciones
El tamaño muestral reducido, el reclutamiento unicéntrico y la baja tasa de implantación de DCI podrían afectar la generalización. El uso de un factor de actualización de 1/32 (vs. 1/8 recomendado) en el análisis MTWA pudo subestimar su sensibilidad.
Conclusión
La MTWA mediante MMA complementada con EEF mejora la predicción de eventos arrítmicos en MAVD con VI preservada. Los pacientes con MaxValt >23,5 mV y TV inducible tienen el mayor riesgo, mientras que aquellos sin estos hallazgos presentan pronóstico favorable. Estos marcadores podrían guiar decisiones terapéuticas, optimizando el uso del DCI.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000239