Adalimumab en el Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal de Inicio Muy Precoz
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ha presentado un aumento en su incidencia en los últimos años, pero la EII neonatal con mutaciones en el gen IL10-RA sigue siendo una condición rara y de manejo complejo. Este informe de caso destaca el uso exitoso de adalimumab en el tratamiento de un paciente pediátrico con enfermedad inflamatoria intestinal de inicio muy precoz (EII-MP) asociada a una mutación en el gen IL-10RA.
Presentación del caso
El paciente, un lactante masculino, nació a las 36 semanas y 3 días de edad gestacional, con un peso al nacer de 2360 gramos. Era el cuarto hijo de padres sanos no consanguíneos. La madre tuvo cinco embarazos: los primeros tres niños desarrollaron fiebre, úlceras orales y distensión abdominal dentro de la primera semana de vida, falleciendo antes de los dos meses. El cuarto feto presentó detención del desarrollo intrauterino.
A los 14 días de vida, el niño presentó deposiciones diarreicas con sangre purulenta, seguido de fisura anal y absceso perianal. Además, mostró erupciones cutáneas recurrentes, úlceras orales, fiebre, anemia, hipoalbuminemia y desnutrición. Los análisis iniciales mostraron niveles normales de proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG) y hemograma. Sin embargo, con la progresión de la enfermedad, la PCR y VSG aumentaron sincrónicamente con los síntomas recurrentes.
Se realizaron endoscopias a los 25 días, 19 meses y 45 meses de edad. La primera colonoscopia reveló erosión, sangrado, edema y pequeñas úlceras en todo el colon ascendente. En la tercera endoscopia, la enfermedad había progresado a úlceras segmentales múltiples y aspecto en empedrado en todo el colon. Los hallazgos histopatológicos mostraron inflamación y edema en la mucosa intestinal y colorrectal, con infiltrado linfocitario focal, células plasmáticas ocasionales y neutrófilos. El estudio genético identificó una mutación homocigótica c.537G>A en el gen IL-10RA, confirmando el diagnóstico de enfermedad de Crohn (EC).
Tratamiento y Resultados
El tratamiento inicial incluyó fórmula extensamente hidrolizada (FEH) y mesalazina, logrando remisión sintomática por tres meses antes de una recaída. Posteriormente, se añadieron cinco ciclos de corticosteroides (1-2 meses por ciclo), con mejoría parcial de la frecuencia y características de las deposiciones, aunque las úlceras orales persistieron. Al suspender los esteroides, los síntomas reaparecieron.
A los 18 meses, el retraso en el crecimiento era evidente (10 kg; 79 cm). Se administraron cinco dosis de infliximab. Tras las primeras dos dosis, la frecuencia defecatoria disminuyó a 1-3 veces/día y mejoró la presencia de moco-sangre. Sin embargo, después de la tercera dosis, hubo recaída. A los 27 meses, con un índice de actividad pediátrico para EC (PCDAI) de 36, se añadió talidomida, logrando estabilidad clínica por un año (peso: 11,5 kg a los 36 meses). Los padres interrumpieron el tratamiento de forma voluntaria.
Nueve meses después, presentó pérdida de peso (3 años 9 meses; 10 kg; 90 cm), fiebre recurrente y deposiciones mucosanguinolentas (>10 veces/día). El PCDAI fue 52,5, sin respuesta a antibióticos. El uso de metilprednisolona intravenosa logró control temporal, pero desarrolló dependencia a esteroides y resistencia a infliximab. Se recomendó trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH), rechazado inicialmente por factores económicos.
Se inició adalimumab con cinco cursos semanales (dosis inicial de 40 mg, seguido de 20 mg/semana). Esto normalizó la temperatura, redujo la frecuencia defecatoria a 3-10 veces/día y mejoró el aspecto de las heces. La PCR y VSG se normalizaron, con aumento de peso a 12,5 kg. No se observaron efectos adversos graves.
Diagnóstico final y manejo a largo plazo
El diagnóstico final fue EII-MP asociada a la mutación homocigótica c.537G>A en IL-10RA. A pesar de la respuesta favorable a adalimumab, se realizó TCPH. El primer trasplante falló, pero el segundo, ocho meses después, fue exitoso. El paciente permaneció estable cinco meses postrasplante, con alimentación oral normalizada.
Discusión
La EC neonatal es excepcional (≈0,2% de los casos). Mutaciones en IL-10, IL-10-RA, IL-10-RB, TTC7A, PLCG2, ADAM17 y MEFV se han vinculado a EII-MP. La mutación en IL-10RA, aunque poco frecuente, explica la gravedad observada en este caso.
Los tratamientos convencionales (aminosalicilatos, corticoides, inmunosupresores) tienen limitaciones en niños. En este caso, la FEH, mesalazina, corticoides e infliximab no lograron remisión sostenida. Adalimumab, un anticuerpo anti-TNF humano, demostró eficacia incluso en menores de seis años, grupo con evidencia limitada. La dosificación se ajustó según peso y literatura pediátrica.
Conclusión
Este caso resalta la seguridad y eficacia de adalimumab en EII-MP pediátrica. Aunque el TCPH sigue siendo el tratamiento óptimo para mutaciones en IL-10RA, adalimumab representa una alternativa terapéutica valiosa en pacientes con contraindicaciones o falta de acceso al trasplante. Este reporte contribuye al manejo de una condición grave con opciones terapéuticas limitadas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000528